What is the management approach for upper gastrointestinal bleeding?

Manejo de Hemorragia Digestiva Alta

El manejo de la hemorragia digestiva alta requiere una evaluación inmediata, reanimación adecuada, estratificación del riesgo y endoscopia temprana dentro de las primeras 24 horas, seguida de terapia farmacológica con inhibidores de bomba de protones en dosis altas para pacientes con lesiones de alto riesgo. 1

Evaluación inicial y reanimación

• Reanimación inmediata: La prioridad inicial es corregir pérdidas de fluidos y restaurar la presión arterial 1

  • Establecer acceso intravenoso de gran calibre
  • Estabilización hemodinámica con cristaloides
  • Transfusión sanguínea cuando la hemoglobina es <80 g/L (o <100 g/L en pacientes con enfermedad cardiovascular) 1
  • Monitorización de signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, diuresis)

• Colocación de sonda nasogástrica: Considerar en pacientes seleccionados para confirmar la fuente del sangrado y limpiar el estómago antes de la endoscopia 1

Estratificación del riesgo

• Estratificación clínica pre-endoscópica: Utilizar el score de Glasgow-Blatchford 1

  • Puntuación ≤1: Pacientes de muy bajo riesgo que podrían no requerir hospitalización
  • Factores de riesgo clínicos: edad >60 años, comorbilidades, inestabilidad hemodinámica (FC >100 lpm, PAS <100 mmHg), Hb <100 g/L 1

• Clasificación según gravedad: 1

  1. Sangrado leve-moderado: Signos vitales normales, Hb >100 g/L, sin comorbilidades significativas

     • Manejo en sala general
     • Endoscopia en la siguiente lista disponible

  2. Sangrado grave: Edad >60 años, FC >100 lpm, PAS <100 mmHg, Hb <100 g/L, comorbilidades significativas

     • Monitorización estrecha
     • Catéter urinario con medición horaria
     • Considerar monitorización de PVC en pacientes con enfermedad cardíaca

Manejo endoscópico

• Tiempo de endoscopia: Realizar dentro de las primeras 24 horas tras la presentación 1

  • Considerar endoscopia más temprana en pacientes de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica 2

• Terapia endoscópica para lesiones de alto riesgo (Forrest I-IIb): 1

  • Termocoagulación y/o inyección de esclerosantes (recomendado)
  • Clips hemostáticos (sugerido)
  • No usar inyección de epinefrina como monoterapia
  • TC-325 (polvo hemostático) como terapia temporal en sangrado activo 1

Manejo farmacológico

• Inhibidores de bomba de protones (IBP):

  • Pre-endoscopia: Considerar para disminuir la gravedad de las lesiones 1
  • Post-endoscopia en lesiones de alto riesgo: IBP en dosis alta (bolo intravenoso seguido de infusión continua) durante 3 días 1
  • Continuar con IBP oral dos veces al día hasta 14 días, luego una vez al día 1

• Erradicación de Helicobacter pylori: Realizar prueba y tratar si es positivo 1

Alimentación

• Reinicio de alimentación: 3
  • En úlceras con alto riesgo de resangrado (Forrest I-IIb) o sangrado variceal: esperar al menos 48 horas después de la terapia endoscópica
  • En úlceras con bajo riesgo de resangrado (Forrest IIc-III), gastritis, Mallory-Weiss, esofagitis o angiodisplasia: reiniciar alimentación tan pronto como sea tolerada

Manejo de antitrombóticos

• Profilaxis secundaria: 1
  • Reiniciar AAS lo antes posible cuando los riesgos cardiovasculares superen los riesgos gastrointestinales (generalmente dentro de 7 días)
  • Preferir AAS + IBP sobre clopidogrel solo para reducir el resangrado
  • Considerar terapia con IBP para pacientes con antecedentes de sangrado por úlcera que requieren antiagregantes o anticoagulantes

Consideraciones especiales

• Sangrado recurrente por úlcera: Repetir terapia endoscópica; si persiste, considerar radiología intervencionista o cirugía 2

• Sangrado variceal: Requiere manejo específico con antibióticos, fármacos vasoactivos y ligadura endoscópica para várices esofágicas o pegamento tisular para várices gástricas 2

• Pacientes ancianos: Mayor riesgo de morbimortalidad; requieren evaluación y manejo más agresivo 4

Organización institucional

• Protocolos institucionales: Desarrollar protocolos específicos para el manejo multidisciplinario 1
  • Acceso a endoscopista con entrenamiento en hemostasia endoscópica
  • Personal de apoyo capacitado para endoscopia urgente
  • Cadena de notificación preestablecida

El manejo adecuado y oportuno de la hemorragia digestiva alta es crucial para reducir la morbimortalidad asociada a esta condición, que puede alcanzar hasta un 10% 5. La colaboración multidisciplinaria y la adherencia a protocolos basados en evidencia son fundamentales para optimizar los resultados.