Manejo de la Hemorragia Digestiva Indiferenciada
El manejo inicial de la hemorragia digestiva indiferenciada debe incluir la estratificación del paciente según su estabilidad hemodinámica, seguida de resucitación adecuada y diagnóstico rápido para determinar la fuente del sangrado, priorizando la endoscopia temprana en pacientes estables y la angiografía TC en pacientes inestables.
Evaluación Inicial y Estratificación del Riesgo
Evaluación de la estabilidad hemodinámica:
- Clasificar al paciente como estable o inestable (inestable definido como índice de shock >1, calculado dividiendo la frecuencia cardíaca por la presión arterial sistólica) 1
- En pacientes estables, categorizar el sangrado como mayor o menor utilizando herramientas de evaluación de riesgo como el puntaje de Oakland 1
Resucitación inicial:
- Iniciar resucitación inmediata en pacientes con inestabilidad hemodinámica 1
- Manejo de transfusiones:
- Pacientes sin enfermedad cardiovascular: transfundir cuando hemoglobina <80 g/L 1
- Pacientes con enfermedad cardiovascular: usar un umbral de hemoglobina más alto 1
- Usar umbrales restrictivos de glóbulos rojos (umbral de 70 g/L y concentración objetivo de 70-90 g/L) en pacientes estables 1
- En pacientes con enfermedad cardiovascular, usar umbral de 80 g/L y objetivo de 100 g/L 1
- Corregir coagulopatías (INR >1,5) o trombocitopenia (<50.000/μL) con plasma fresco congelado o plaquetas respectivamente 1
Abordaje Diagnóstico
Pacientes hemodinámicamente inestables:
- Realizar angiografía TC como método más rápido y menos invasivo para localizar el sitio de sangrado 1
- Si no se identifica la fuente mediante angiografía TC, realizar endoscopia digestiva alta inmediatamente 1
Pacientes hemodinámicamente estables:
- Con sangrado mayor: hospitalizar para colonoscopia 1
- Con sangrado menor autolimitado (puntaje de Oakland ≤8): pueden ser dados de alta para investigación ambulatoria urgente 1
- Considerar endoscopia digestiva alta como primera investigación si el paciente se estabiliza después de la resucitación inicial 1
Consideraciones importantes:
- Aproximadamente 15-20% de los sangrados digestivos bajos tienen origen en el tracto gastrointestinal superior 2
- Evaluar el canal anal y recto en todos los pacientes con hemorragia digestiva baja, ya que las condiciones anorrectales benignas representan el 16,7% de los diagnósticos 1
Manejo Terapéutico
Intervención endoscópica:
- La terapia endoscópica está indicada para pacientes con estigmas endoscópicos de alto riesgo 3
- No retrasar la endoscopia en pacientes que reciben anticoagulantes 1
- La colonoscopia debe realizarse dentro de las 24 horas en pacientes con sangrado digestivo bajo mayor 3
Intervención radiológica:
- Realizar angiografía con embolización lo antes posible después de una angiografía TC positiva 1
- En centros con servicio de radiología intervencionista 24/7, debe estar disponible dentro de los 60 minutos para pacientes hemodinámicamente inestables 1
Intervención quirúrgica:
- No proceder a laparotomía de emergencia a menos que se hayan agotado todas las modalidades radiológicas y endoscópicas para localizar el sangrado 1
- Considerar cirugía cuando persiste inestabilidad hemodinámica a pesar de resucitación agresiva, requerimiento de transfusión >6 unidades, o recurrencia de sangrado severo 1
Manejo Farmacológico
- Interrumpir la terapia con warfarina en la presentación 1
- En casos de hemorragia gastrointestinal inestable, revertir la anticoagulación con complejo de protrombina 1
- Considerar infusiones de inhibidores de bomba de protones en lugar de administración intravenosa intermitente 1
- Considerar infusiones de octreótido para pacientes con sospecha o enfermedad hepática conocida 1
Consideraciones Especiales
Pacientes con COVID-19:
- La infección por COVID-19 puede imitar o exacerbar los efectos hemodinámicos del sangrado GI 1
- Estos pacientes pueden desarrollar coagulación intravascular diseminada protrombótica, aumentando el riesgo de trombosis 1
- Evitar la colocación de sonda nasogástrica en pacientes no sedados debido al riesgo de aerosoles 1
Categorización de pacientes con sangrado digestivo bajo:
- Sangrado menor que se resuelve con terapia conservadora (75-90% de los pacientes)
- Sangrado intermitente crónico (mejor evaluado con colonoscopia)
- Episodios de sangrado severo con estabilidad hemodinámica entre episodios
- Sangrado activo continuo (mejor servido por angiografía urgente o cirugía) 1
Seguimiento y Prevención de Recurrencias
- Evitar el uso de AINEs en pacientes con antecedentes de sangrado digestivo bajo 3
- No suspender la terapia con aspirina (profilaxis secundaria) en pacientes con enfermedad cardiovascular de alto riesgo establecida 3
- Realizar pruebas para infección por Helicobacter pylori en pacientes con sangrado digestivo alto y proporcionar terapia de erradicación si está presente 1
El manejo adecuado y oportuno de la hemorragia digestiva indiferenciada es crucial para reducir la morbilidad y mortalidad. La estratificación del riesgo, la resucitación temprana y el diagnóstico rápido son componentes esenciales de un enfoque efectivo.