What is the management approach for spinal cord compression in patients undergoing dialysis?

Prise en charge des compressions médullaires chez le patient dialysé

La prise en charge des compressions médullaires chez les patients dialysés nécessite un traitement immédiat par corticothérapie à haute dose, suivi d'une décompression chirurgicale si la compression est due à des fragments osseux, et d'une radiothérapie locale en cas de déficit neurologique. 1

Diagnostic et évaluation initiale

• L'IRM de la colonne vertébrale complète est l'examen d'imagerie de choix pour diagnostiquer une compression médullaire chez le patient dialysé 1
• Symptômes d'alerte à rechercher:
  • Douleur locale ou radiculaire
  • Faiblesse musculaire progressive
  • Troubles sensitifs
  • Dysfonctionnement sphinctérien 1

Traitement d'urgence

1. Corticothérapie à haute dose:

   • Dexaméthasone à haute dose doit être administrée immédiatement dès suspicion de compression médullaire (Grade A) 1
   • Cette mesure vise à réduire l'œdème péri-lésionnel et à préserver la fonction neurologique

2. Décompression chirurgicale:

   • Indiquée si la compression est due à des fragments osseux (Grade B) 1
   • La chirurgie est également recommandée en cas d'instabilité vertébrale ou de fractures pathologiques 1
   • Chez les patients dialysés, une attention particulière doit être portée à l'équilibre électrolytique et à la gestion de l'anticoagulation péri-opératoire 2

3. Radiothérapie locale:

   • Indiquée chez les patients présentant un déficit neurologique (Grade C) 1
   • La radiothérapie post-opératoire doit être envisagée une fois la cicatrisation obtenue 1
   • Dose habituelle: 3000 cGy en 10-15 fractions pour les lésions douloureuses 1

Considérations spécifiques pour les patients dialysés

Gestion de la dialyse

• Maintenir le programme de dialyse pendant la période péri-opératoire et durant la rééducation 3
• Surveiller étroitement les paramètres hémodynamiques pour éviter l'hypotension qui pourrait compromettre la perfusion médullaire 1
• Objectifs tensionnels: <140/90 mmHg en pré-dialyse et <130/80 mmHg en post-dialyse 1

Complications spécifiques

• Les patients dialysés présentent un risque accru d'hématome épidural spontané en raison de l'anticoagulation pendant la dialyse et de l'urémie 2
• L'amylose associée à l'hémodialyse peut causer des compressions médullaires, notamment au niveau cervical 3
• Les calcifications durales diffuses sont une complication rare de la dialyse prolongée et de l'hyperparathyroïdie secondaire, pouvant nécessiter une approche intradurale avec duraplastie 4

Techniques complémentaires

• Kyphoplastie/vertébroplastie:

  • La kyphoplastie est le traitement de choix pour réduire la douleur due aux fractures vertébrales liées au cancer (Grade 1A) 1
  • Particulièrement utile pour les fractures vertébrales douloureuses non répondant aux analgésiques 1

• Drainage du liquide céphalo-rachidien:

  • Peut être envisagé en cas de compression médullaire avec ischémie pour améliorer la perfusion médullaire 1
  • Cette technique augmente la pression de perfusion médullaire en réduisant la pression intradurale 1

Pronostic et surveillance

• Le rétablissement neurologique dépend principalement du niveau fonctionnel préexistant:

  • Seulement 30% des patients non ambulatoires récupèrent la capacité de marcher
  • Seulement 2-6% des patients paraplégiques retrouvent la capacité de marcher 1

• Un dépistage agressif et une éducation des patients à risque sont recommandés (Grade C) 1

Points d'attention particuliers

• La prise en charge doit être rapide car le délai avant traitement est un facteur pronostique majeur
• Les patients dialysés présentent des risques hémorragiques accrus nécessitant une surveillance étroite
• La rééducation doit être débutée immédiatement après la chirurgie avec physiothérapie, ergothérapie et soutien psychologique 3
• Une approche multidisciplinaire impliquant néphrologues, neurochirurgiens, radiologues interventionnels et spécialistes en médecine physique est essentielle pour optimiser les résultats

La récupération fonctionnelle est possible même chez les patients dialysés avec compression médullaire, comme le montrent certains cas rapportés avec retour à l'état ASIA E après traitement approprié 3.