Can spironolactone be used as an alternative to thiazide diuretics in patients with contraindications, or is it only for resistant hypertension?

Uso de Espironolactona como Alternativa a Diuréticos Tiazídicos en Hipertensión

La espironolactona no está recomendada como alternativa de primera línea a los diuréticos tiazídicos cuando estos están contraindicados, sino que debe reservarse principalmente para el tratamiento de la hipertensión resistente como agente de cuarta línea.

Indicaciones y Uso de Espironolactona en Hipertensión

La espironolactona tiene un papel específico en el manejo de la hipertensión:

• Es recomendada principalmente como agente de cuarta línea en hipertensión resistente 1
• Está indicada específicamente cuando la presión arterial permanece no controlada a pesar del uso de tres medicamentos antihipertensivos a dosis óptimas, incluyendo un diurético 2
• Se recomienda añadir espironolactona a dosis bajas (25 mg diarios) cuando el potasio sérico es <4.5 mmol/L y la TFGe es >45 ml/min/1.73m² 1

Alternativas cuando los Diuréticos Tiazídicos están Contraindicados

Cuando los diuréticos tiazídicos están contraindicados, las guías recomiendan:

1. Para pacientes mayores de 55 años:

   • Bloqueadores de canales de calcio (BCC) como primera opción 1
   • Si los BCC no son adecuados (por ejemplo, debido a edema o intolerancia), considerar:
     • Inhibidores de la ECA o ARA-II 1
     • Beta-bloqueadores en casos específicos 1

2. Para pacientes menores de 55 años:

   • Inhibidores de la ECA o ARA-II como primera opción 1
   • Beta-bloqueadores en pacientes jóvenes con intolerancia a IECA/ARA-II 1

Manejo de la Hipertensión Resistente

La hipertensión resistente se define como presión arterial >140/90 mmHg a pesar del tratamiento con tres o más medicamentos antihipertensivos a dosis óptimas, incluyendo un diurético 1.

En estos casos:

1. Verificar primero:

   • Pseudorresistencia (técnica inadecuada de medición, efecto de bata blanca, no adherencia)
   • Causas secundarias de hipertensión
   • Optimización del régimen actual (cambios en estilo de vida, tratamiento basado en diuréticos)

2. Tratamiento recomendado:

   • Añadir espironolactona a dosis bajas (25 mg/día) como agente de cuarta línea 1, 3
   • Requisitos: potasio sérico <4.5 mmol/L y TFGe >45 ml/min/1.73m² 1

3. Si la espironolactona está contraindicada o no es tolerada:

   • Eplerenona como alternativa 1
   • Amilorida (ha demostrado no inferioridad frente a espironolactona en un estudio reciente) 4
   • Doxazosina (alfa-bloqueador) 1
   • Beta-bloqueadores 1
   • Clonidina (acción central) 1

Precauciones y Monitorización

• Contraindicaciones de espironolactona: insuficiencia renal significativa, hiperpotasemia
• Efectos adversos: hiperpotasemia, ginecomastia, insuficiencia renal 5
• Monitorización: potasio sérico, función renal (especialmente en pacientes con TFGe reducida) 1
• Dosis: iniciar con 25 mg/día, puede aumentarse a 50 mg/día si es necesario 3

Consideraciones Especiales

• En pacientes con TFGe <30 ml/min/1.73m², se recomienda el uso de diuréticos de asa en lugar de tiazídicos 1
• Los diuréticos tiazídicos-like (clortalidona, indapamida) son preferibles a los tiazídicos convencionales (hidroclorotiazida) por su mejor perfil metabólico y cardiovascular 6
• La hipertensión resistente debe ser manejada en centros especializados con experiencia y recursos adecuados 1

En conclusión, la espironolactona no es una alternativa directa a los diuréticos tiazídicos cuando estos están contraindicados, sino que tiene un papel específico como agente de cuarta línea en hipertensión resistente.