Diagnóstico del Síndrome de Reconstitución Inmune (IRIS) Posterior al Tratamiento Antirretroviral en SIDA
El diagnóstico del síndrome de reconstitución inmune (IRIS) se basa principalmente en la identificación de un empeoramiento paradójico de infecciones oportunistas preexistentes o la aparición de nuevas manifestaciones inflamatorias tras el inicio de la terapia antirretroviral en pacientes con SIDA. 1
Criterios diagnósticos fundamentales
El IRIS se caracteriza por dos fenómenos principales:
Desenmascaramiento de infecciones oportunistas: Aparición de nuevas manifestaciones clínicas de infecciones previamente subclínicas tras iniciar la terapia antirretroviral.
Empeoramiento paradójico: Agravamiento de infecciones oportunistas previamente diagnosticadas y tratadas después de iniciar la terapia antirretroviral.
Manifestaciones clínicas que sugieren IRIS
- Fiebre alta de nueva aparición
- Empeoramiento de síntomas respiratorios
- Aumento del tamaño e inflamación de ganglios linfáticos afectados
- Aparición de nueva linfadenopatía
- Expansión de lesiones del sistema nervioso central
- Empeoramiento de infiltrados pulmonares
- Desarrollo o aumento de derrames pleurales
- Formación de abscesos intraabdominales o retroperitoneales 1
Cronología característica
- El IRIS típicamente ocurre dentro de las primeras 2-12 semanas después de iniciar la terapia antirretroviral
- Es más común en pacientes que inician terapia antirretroviral con recuentos de CD4+ <50 células/μL 1
Patógenos frecuentemente asociados con IRIS
Los agentes infecciosos más comúnmente implicados en el IRIS incluyen:
- Micobacterias (tuberculosis, MAC)
- Virus varicela-zóster
- Herpesvirus
- Citomegalovirus
- Cryptococcus
- Pneumocystis jirovecii
- Sífilis
- Virus de hepatitis B 1, 2, 3, 4
Algoritmo diagnóstico
Confirmar respuesta inmunológica a la terapia antirretroviral:
- Disminución de la carga viral de VIH
- Aumento en el recuento de células CD4+
Documentar empeoramiento clínico o aparición de nuevos síntomas:
- Evaluar temporalidad en relación con el inicio de la terapia antirretroviral
- Documentar síntomas específicos según el órgano afectado
Excluir otras causas de deterioro clínico:
- Descartar fallo del tratamiento para la infección oportunista
- Excluir resistencia a antimicrobianos
- Descartar toxicidad medicamentosa
- Excluir nueva infección oportunista no relacionada con IRIS 1
Evaluación específica según órgano afectado:
- Sistema nervioso central: Punción lumbar, neuroimagen
- Pulmón: Radiografía/TC de tórax, análisis de esputo
- Ganglios linfáticos: Biopsia o aspiración con aguja fina
- Hígado: Pruebas de función hepática, serología viral, biopsia hepática en casos seleccionados
Consideraciones especiales según patógenos específicos
Tuberculosis-IRIS
- Empeoramiento de síntomas respiratorios
- Fiebre persistente
- Aumento de adenopatías
- Nuevos infiltrados pulmonares
- Mayor riesgo en pacientes que inician terapia antirretroviral dentro de las primeras 2 semanas de tratamiento anti-TB 1
Cryptococcosis-IRIS
Hepatitis B-IRIS
- Elevación significativa de transaminasas
- Síntomas de hepatitis aguda
- Confirmación mediante biopsia hepática en casos graves 6, 4
Diagnóstico diferencial
- Fallo del tratamiento de la infección oportunista
- Toxicidad medicamentosa
- Nueva infección oportunista
- Linfoma no Hodgkin
- Progresión natural de la enfermedad subyacente 1
Advertencias y precauciones
- El IRIS puede ser potencialmente mortal, especialmente en casos de meningitis tuberculosa o criptocócica
- Los pacientes con infecciones del SNC requieren vigilancia estrecha
- En pacientes con tuberculosis meningea o infecciones del SNC, se recomienda retrasar el inicio de la terapia antirretroviral hasta 8 semanas después del tratamiento antimicrobiano 1
- No suspender la terapia antirretroviral ante la sospecha de IRIS, excepto en casos de riesgo vital 3
Manejo
- Para casos leves a moderados: Continuar terapia antirretroviral y tratamiento de la infección oportunista, añadiendo antiinflamatorios no esteroideos
- Para casos graves: Considerar corticosteroides (prednisona 1,25 mg/kg/día durante 2-4 semanas con reducción gradual durante 6-12 semanas) 1
- En caso de colecciones líquidas (derrames pleurales, abscesos): Considerar drenaje 1
El diagnóstico oportuno y el manejo adecuado del IRIS son fundamentales para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a este síndrome en pacientes con VIH/SIDA que inician terapia antirretroviral.