What are the surgical indications for subdural hemorrhage?

Indicaciones de Cirugía en Hemorragia Subdural

La evacuación quirúrgica de un hematoma subdural agudo está indicada cuando el grosor del hematoma es mayor de 5 mm con desplazamiento de la línea media mayor de 5 mm, independientemente de la puntuación en la Escala de Coma de Glasgow. 1

Criterios quirúrgicos según el tipo de hematoma subdural

Hematoma Subdural Agudo

• Indicaciones absolutas:

  • Grosor del hematoma > 5 mm con desplazamiento de línea media > 5 mm 1
  • Deterioro neurológico progresivo 2
  • Asimetría pupilar o pupilas fijas y dilatadas 2
  • Presión intracraneal (PIC) > 20 mmHg 2

• Consideraciones técnicas:

  • La evacuación debe realizarse mediante craneotomía con o sin remoción del colgajo óseo y duraplastia 2
  • La cirugía debe realizarse lo antes posible una vez establecida la indicación 2

Hematoma Subdural en Fosa Posterior (Cerebeloso)

• Indicaciones quirúrgicas:

  • Deterioro neurológico
  • Compresión del tronco encefálico
  • Hidrocefalia por obstrucción ventricular
  • Volumen del hematoma cerebeloso ≥ 15 ml 1

• Consideraciones técnicas:

  • Se recomienda evacuación quirúrgica inmediata con o sin drenaje ventricular externo 1
  • El drenaje ventricular externo como única medida es insuficiente y potencialmente perjudicial 1

Monitorización de la presión intracraneal

• Se recomienda monitorizar la PIC en todos los pacientes con hematoma subdural agudo en coma (GCS < 9) 2
• La monitorización de la PIC está indicada en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave cuando:
  • Hay signos de hipertensión intracraneal en la TC cerebral 1
  • Se requieren procedimientos quirúrgicos extracraneales (excepto en condiciones que amenacen la vida) 1
  • No es posible realizar una evaluación neurológica adecuada 1

Craniectomía descompresiva

• Se sugiere realizar craniectomía descompresiva para controlar la presión intracraneal en la fase temprana del traumatismo craneoencefálico cuando hay hipertensión intracraneal refractaria 1
• La técnica más utilizada es una craniectomía temporal amplia (> 100 cm²) con plastia de duramadre ampliada 1
• Los estudios muestran una reducción de la mortalidad (26,9% vs 48,9%) con la craniectomía descompresiva en comparación con el tratamiento médico, aunque a expensas de un mayor número de pacientes con resultados neurológicos deficientes 1

Drenaje ventricular externo

• Se sugiere realizar drenaje ventricular externo para tratar la hipertensión intracraneal persistente a pesar de la sedación y la corrección de las lesiones cerebrales secundarias 1
• La extracción de un pequeño volumen de líquido cefalorraquídeo puede reducir marcadamente la presión intracraneal 1
• En caso de hidrocefalia aguda, el drenaje ventricular es una indicación quirúrgica en la fase temprana del traumatismo craneoencefálico grave 1

Consideraciones especiales y precauciones

• En pacientes con hipotensión intracraneal espontánea, el drenaje quirúrgico de hematomas subdurales crónicos puede provocar complicaciones graves como herniación cerebral 3
• En casos seleccionados, especialmente en pacientes de alto riesgo quirúrgico, se pueden considerar técnicas mínimamente invasivas como la evacuación endoscópica por trepanación o el sistema de puerto de evacuación subdural (SEPS) 4, 5
• Es fundamental corregir cualquier coagulopatía o diátesis hemorrágica antes de la intervención quirúrgica para disminuir el riesgo de expansión del hematoma 6

La decisión quirúrgica debe tomarse rápidamente tras la evaluación neuroquirúrgica, priorizando los casos con deterioro neurológico agudo para evitar daño irreversible del tronco encefálico.