What is the treatment for subdural hemorrhage?

Tratamiento de la Hemorragia Subdural

El tratamiento de la hemorragia subdural aguda con un grosor ≥10 mm o un desplazamiento de la línea media ≥5 mm debe incluir evacuación quirúrgica inmediata, independientemente de la escala de Glasgow del paciente. 1

Clasificación y Enfoque Terapéutico

Hemorragia Subdural Aguda

• Evaluación inicial:

  • TC cerebral inmediata para confirmar diagnóstico
  • Evaluación neurológica completa (Escala de Glasgow)
  • Evaluación de coagulopatías (especialmente en pacientes anticoagulados)

• Manejo quirúrgico:

  • Indicaciones para cirugía inmediata:

    • Grosor del hematoma ≥10 mm
    • Desplazamiento de línea media ≥5 mm
    • Deterioro neurológico progresivo

  • Técnica quirúrgica: Craneotomía con evacuación del coágulo 2

  • Control de la presión intracraneal (PIC): El control agresivo de la PIC postoperatoria es más crítico para el resultado que el tiempo absoluto de evacuación del coágulo 2

• Manejo de la anticoagulación:

  • Reversión inmediata de la anticoagulación en pacientes con INR elevado 1
  • Uso preferente de concentrado de complejo protrombínico sobre plasma fresco congelado para normalización rápida del INR 1
  • Administración de vitamina K junto con los productos de reversión 1

Hemorragia Subdural Crónica

• Opciones de tratamiento:

  • Drenaje por trépano (twist-drill) a la cabecera del paciente: seguro y efectivo como primera línea 3
  • Trepanación quirúrgica con drenaje
  • Craneotomía (reservada para casos recurrentes o complejos)

• Factores que mejoran resultados:

  • Uso de drenajes postoperatorios (reduce significativamente las recurrencias) 3
  • Evitar el uso rutinario de corticosteroides (asociados con mayor morbilidad) 3

Casos especiales

Pacientes ancianos con hematoma subdural agudo

• En pacientes de edad avanzada con buen examen neurológico, puede considerarse un manejo conservador con monitorización neurológica estrecha y evacuación quirúrgica diferida 4
• Este enfoque permite una cirugía menos invasiva y reduce los riesgos asociados con la anestesia general en esta población 4

Pacientes con anticoagulantes

• Reversión urgente de la anticoagulación 1
• En pacientes con indicaciones apremiantes para reiniciar anticoagulación temprana, considerar heparina intravenosa (sin bolos) como opción más segura que warfarina oral 1

Manejo de la presión arterial según tipo de hemorragia

• Hemorragia subdural traumática: Mantener PAS >110 mmHg (y PAM >90 mmHg) 1

• Hemorragia intracerebral espontánea: En pacientes que se presentan dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas con PAS >150 mmHg, se debe reducir la presión arterial si no se planea cirugía inmediata 1

Puntos clave para el seguimiento

• Monitorización neurológica frecuente
• Control estricto de la presión arterial según el tipo de hemorragia
• Evaluación de recurrencias mediante neuroimagen de control
• Evaluación de la necesidad de derivación de LCR permanente en casos de hidrocefalia sintomática crónica 1

Advertencias y precauciones

• La mortalidad general en hematoma subdural agudo sigue siendo alta (66%), con solo un 19% de recuperación funcional 2
• Los factores que se correlacionan con peor pronóstico incluyen: edad >65 años, puntuación GCS de 3-4 al ingreso y PIC postoperatoria >45 mmHg 2
• La extensión de la lesión cerebral primaria subyacente es más importante que el coágulo subdural en sí para determinar el resultado 2
• Evitar la hipertensión y la hipotensión severas durante el manejo, ya que ambas pueden empeorar el pronóstico neurológico 1