Why are topical corticosteroids (corticosteroids applied directly to the affected area) generally not recommended for keratitis, but systemic corticosteroids (given orally or intravenously) are considered on a different risk-benefit basis?

Razón de la recomendación contra corticoides tópicos pero no sistémicos en queratitis

Los corticoides tópicos están generalmente contraindicados en queratitis porque su aplicación directa sobre la córnea infectada puede empeorar la infección al suprimir localmente la respuesta inmune, mientras que los corticoides sistémicos no tienen este mismo efecto directo sobre el tejido corneal infectado. 1

Mecanismos de acción y riesgos específicos de los corticoides tópicos

Los corticoides tópicos presentan riesgos específicos cuando se aplican directamente sobre una infección corneal:

• Supresión inmune local: Los corticoides tópicos suprimen la respuesta inmune directamente en el sitio de infección, lo que puede:

  • Facilitar la multiplicación de patógenos
  • Inhibir la eliminación de microorganismos por parte del sistema inmune
  • Retrasar la cicatrización epitelial 1

• Efectos sobre el tejido corneal:

  • Inhibición de la síntesis de colágeno que predispone a adelgazamiento corneal y melting 1
  • Mayor riesgo de perforación corneal en infecciones no controladas
  • Desarrollo de queratopatía cristalina infecciosa con uso crónico 1

• Complicaciones específicas:

  • Aumento de presión intraocular que requiere monitorización frecuente
  • Formación de cataratas con uso prolongado
  • Riesgo de recrudescencia de la infección 1

Diferencias con los corticoides sistémicos

Los corticoides sistémicos no están específicamente contraindicados en queratitis porque:

1. Distribución diferencial: No alcanzan concentraciones tan altas directamente en el tejido corneal infectado como los tópicos

2. Efecto inmunológico: La inmunosupresión sistémica es menos problemática para una infección localizada en la córnea cuando ya existe tratamiento antimicrobiano tópico efectivo

3. Menor interferencia con la cicatrización: No afectan tan directamente los procesos locales de cicatrización corneal

4. Ausencia de evidencia negativa: Las guías clínicas no mencionan específicamente riesgos de corticoides sistémicos en queratitis, centrándose en los riesgos de la aplicación tópica 1

Situaciones específicas para el uso de corticoides tópicos

A pesar de la contraindicación general, existen situaciones donde los corticoides tópicos pueden considerarse con precaución:

• Momento adecuado: Solo después de 2-3 días de mejoría con antibióticos y preferiblemente después de identificar el patógeno 1

• Patógenos específicos:

  • Beneficiosos potencialmente en queratitis por Pseudomonas
  • Contraindicados específicamente en queratitis por Nocardia, hongos y Acanthamoeba 1

• Severidad y localización:

  • Pueden ser útiles en casos severos con infiltrados que comprometen el eje visual
  • Mayor beneficio en úlceras centrales con visión inicial muy comprometida 1, 2

Algoritmo para el uso de corticoides en queratitis

1. Diagnóstico y tratamiento inicial:

   • Iniciar antibióticos tópicos de amplio espectro
   • Descartar etiología fúngica, por Acanthamoeba o Nocardia
   • Suspender cualquier corticoide tópico que el paciente esté usando

2. Evaluación para considerar corticoides tópicos:

   • Esperar 2-3 días de tratamiento antibiótico con mejoría clínica
   • Confirmar identificación del patógeno cuando sea posible
   • Verificar que el defecto epitelial esté en proceso de cicatrización

3. Monitorización tras iniciar corticoides tópicos:

   • Examinar al paciente en 1-2 días tras iniciar corticoides
   • Monitorizar presión intraocular
   • Usar la mínima dosis efectiva para controlar la inflamación

4. Contraindicaciones absolutas para corticoides tópicos:

   • Queratitis por hongos
   • Queratitis por Acanthamoeba
   • Queratitis por Nocardia
   • Infección no controlada o en progresión

Esta diferencia en el manejo refleja el principio fundamental de que en infecciones localizadas, la inmunosupresión local directa representa un riesgo mayor que la inmunosupresión sistémica moderada.