What should be assessed during a physical exam for a patient with severe constipation?

Éléments clés à rechercher lors de l'examen pour une constipation sévère

Un examen physique complet pour la constipation sévère doit inclure une évaluation abdominale, une inspection périnéale et un toucher rectal qui évalue la fonction du plancher pelvien pendant une simulation d'évacuation. 1

Examen abdominal

• Distension abdominale
• Masses abdominales palpables
• Hépatomégalie
• Sensibilité/douleur à la palpation
• Bruits intestinaux (augmentés ou diminués)

Inspection périnéale

• Marisques (skin tags)
• Fissures anales
• Prolapsus rectal
• Condylomes anaux
• Ulcération périanale
• Absence complète de selles
• Présence de sang

Toucher rectal (éléments essentiels)

1. Position latérale gauche avec les fesses séparées:

   • Observer la descente du périnée pendant une simulation d'évacuation
   • Observer l'élévation du périnée lors d'un effort de contraction
   • Vérifier la peau périanale pour signes de souillure fécale
   • Tester le réflexe anal par une légère piqûre ou égratignure

2. Pendant la simulation de défécation:

   • Observer l'ouverture de l'anus (une ouverture béante peut suggérer une constipation neurogène)
   • Rechercher un prolapsus de la muqueuse anorectale

3. Évaluation digitale:

   • Évaluer le tonus de repos du sphincter et son augmentation lors d'un effort de contraction
   • Palper le muscle pubo-rectal (situé au-dessus du sphincter interne)
   • Rechercher une sensibilité localisée du pubo-rectal (syndrome du releveur de l'anus)
   • Demander au patient d'expulser votre doigt pour évaluer les forces d'expulsion
   • Vérifier la présence d'hémorroïdes internes
   • Évaluer la présence d'obstruction/sténose
   • Rechercher des fécalomes impactés
   • Rechercher des masses tumorales

4. Manœuvres spécifiques:

   • Demander au patient d'intégrer les forces d'expulsion en lui demandant "d'expulser mon doigt" 1
   • Évaluer si le patient a besoin de manipulation digitale pour aider ou gérer l'évacuation 1

Examens complémentaires (non systématiques)

• Une numération formule sanguine complète est recommandée 1
• Les tests métaboliques (glucose, calcium, TSH) ne sont pas recommandés en routine sauf indication clinique spécifique 1
• Une radiographie abdominale simple peut être utile pour évaluer l'étendue de la charge fécale et exclure une obstruction intestinale 1
• Une coloscopie n'est pas recommandée en l'absence de signes d'alarme (sang dans les selles, anémie, perte de poids) 1

Points d'attention particuliers

• La présence d'une sensibilité localisée du muscle pubo-rectal peut indiquer un syndrome du releveur de l'anus 1
• Un examen rectal digital normal n'exclut pas les troubles de la défécation 1
• Chez les patients cancéreux ou âgés, une attention particulière doit être portée à l'évaluation 1
• Les patients qui nécessitent une pression périnéale ou vaginale pour permettre le passage des selles ou une évacuation digitale directe peuvent présenter un trouble de l'évacuation 1

L'évaluation complète permet de classer la constipation en: (1) constipation à transit normal, (2) constipation à transit lent, (3) trouble de la défécation, (4) combinaison de constipation à transit lent et trouble de la défécation, ou (5) constipation secondaire (due à une maladie organique, systémique ou à un effet secondaire médicamenteux) 1.