What are the initial medical indications for managing dorsalgia in a primary care setting?

INDICACIONES MÉDICAS PARA DORSALGIA EN ATENCIÓN PRIMARIA

El manejo inicial de la dorsalgia en atención primaria debe incluir una evaluación focalizada para clasificar el dolor en una de tres categorías (no específico, radicular/estenosis, o causa específica), seguido de tratamiento conservador con analgésicos, educación al paciente y terapias no farmacológicas como ejercicio supervisado. 1

Evaluación inicial

Clasificación del dolor dorsal

La evaluación debe clasificar al paciente en una de estas tres categorías:

1. Dolor dorsal no específico (85% de los casos)
2. Dolor asociado a radiculopatía o estenosis espinal (presencia de ciática o pseudoclaudicación)
3. Dolor asociado a otra causa espinal específica (tumor, infección, síndrome de cauda equina, espondilitis anquilosante, fractura vertebral) 1

Elementos clave de la evaluación

• Historia clínica focalizada:

  • Localización, frecuencia y duración del dolor
  • Síntomas previos y respuesta a tratamientos anteriores
  • Factores de riesgo psicosociales (predicen riesgo de cronicidad)
  • Factores de riesgo para cáncer e infección

• Examen físico dirigido:

  • Evaluación neurológica para detectar déficits motores, incontinencia fecal o disfunción vesical
  • Prueba de elevación de pierna recta para evaluar compresión radicular
  • Evaluación de signos de alerta ("red flags") 1

Signos de alerta que requieren evaluación inmediata

• Déficit neurológico progresivo o severo
• Déficit motor en más de un nivel
• Incontinencia fecal o disfunción vesical (síndrome de cauda equina)
• Historia de cáncer, pérdida de peso inexplicada
• Edad mayor de 50 años con dolor nuevo
• Fiebre o signos de infección 1

Manejo terapéutico

Tratamiento farmacológico inicial

1. Analgésicos no opioides:

   • AINEs como primera línea para dolor agudo y crónico
   • Lornoxicam (Xefocam) ha mostrado mayor eficacia en estudios comparativos 2
   • Paracetamol como alternativa en pacientes con contraindicaciones para AINEs

2. Relajantes musculares:

   • Considerar para espasmo muscular asociado
   • Usar por períodos cortos (2-4 semanas) 1

3. Opioides:

   • Reservar para dolor moderado a severo que no responde a otras terapias
   • Usar la dosis efectiva más baja por el menor tiempo posible
   • Evaluar riesgo de dependencia 1

Tratamiento no farmacológico

1. Educación al paciente:

   • Información sobre la naturaleza benigna de la mayoría de los casos
   • Importancia de mantener actividad física
   • Evitar reposo prolongado en cama 1

2. Terapias físicas:

   • Para dolor agudo (<4 semanas):

     • Manipulación espinal por profesionales entrenados 1

   • Para dolor subagudo (4-12 semanas) y crónico (>12 semanas):

     • Ejercicio terapéutico supervisado (individualizado, con estiramiento y fortalecimiento)
     • Acupuntura
     • Masaje terapéutico
     • Yoga (estilo Viniyoga)
     • Terapia cognitivo-conductual 1, 3

3. Rehabilitación interdisciplinaria:

   • Para dolor subagudo y crónico que no responde a tratamientos iniciales
   • Incluye consulta médica coordinada con intervención psicológica, fisioterapia y componente social/vocacional 1

Seguimiento y derivación

Reevaluación

• Programar seguimiento en 2-4 semanas para dolor agudo
• Reevaluar el plan de manejo dentro de los 6 meses 1

Criterios de derivación a especialista

• Dolor que no responde a tratamiento conservador después de 4-8 semanas
• Déficit neurológico progresivo
• Sospecha de patología específica que requiere manejo especializado
• Considerar derivación para intervenciones invasivas después de 3 meses de tratamiento conservador fallido 1

Consideraciones especiales

Pacientes con comorbilidades

• En pacientes polimedicados o con múltiples comorbilidades, considerar terapias combinadas para reducir dosis de medicamentos individuales 4
• Evaluar interacciones medicamentosas potenciales

Prevención de cronicidad

• Identificar factores de riesgo psicosociales ("banderas amarillas")
• Implementar intervenciones tempranas en pacientes de alto riesgo
• Utilizar herramientas de estratificación de riesgo cuando estén disponibles 1

Errores comunes a evitar

• Sobreutilización de estudios de imagen en dolor no específico
• Reposo prolongado en cama
• Uso prolongado de opioides sin plan de reducción
• Enfoque exclusivamente biomédico sin considerar factores psicosociales 1

La dorsalgia es un problema común en atención primaria que requiere un enfoque estructurado para su evaluación y manejo. La mayoría de los casos son benignos y autolimitados, pero es esencial identificar aquellos que requieren evaluación adicional o derivación especializada.