Manejo Farmacológico Inicial de la Diabetes Tipo 2
La metformina es el agente farmacológico inicial preferido para el tratamiento de la diabetes tipo 2, siempre que no esté contraindicada y sea tolerada por el paciente. 1
Algoritmo de Tratamiento Inicial
Primera línea: Metformina
- Iniciar metformina al momento del diagnóstico de diabetes tipo 2
- Comenzar con dosis baja (500 mg una o dos veces al día con alimentos) 1
- Titular gradualmente hasta la dosis efectiva máxima (2 g/día) para minimizar efectos secundarios gastrointestinales 1
- Disponible en formulación de liberación inmediata (dos veces al día) o liberación prolongada (una vez al día) 1
Situaciones especiales para el tratamiento inicial:
Pacientes con hiperglucemia severa:
Pacientes con A1C ≥1.5% por encima del objetivo glucémico:
- Considerar terapia dual desde el inicio 1
Pacientes con cetosis/cetoacidosis:
Beneficios de la Metformina
- Eficaz y segura
- Bajo costo
- Puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte 1
- No causa aumento de peso 2
- Riesgo mínimo de hipoglucemia 2
- Reduce la producción hepática de glucosa y mejora la sensibilidad a la insulina 2
Consideraciones Importantes
Efectos secundarios y monitoreo:
- Principales efectos secundarios: intolerancia gastrointestinal (distensión abdominal, malestar y diarrea) 1
- El uso prolongado de metformina puede asociarse con deficiencia de vitamina B12, se debe considerar la medición periódica de niveles de B12, especialmente en pacientes con anemia o neuropatía periférica 1
Contraindicaciones:
- Insuficiencia renal severa
- Enfermedad hepática grave
- Hipoxemia
- Sepsis
- Hipovolemia 3
Cuando la Metformina no es una Opción
Si la metformina está contraindicada o no es tolerada, considerar:
- En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida: inhibidores SGLT-2 o agonistas del receptor GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado 1
- En pacientes con alto riesgo de insuficiencia cardíaca: preferir inhibidores SGLT-2 1
Seguimiento y Ajuste de Tratamiento
- Reevaluar el régimen de medicación cada 3-6 meses 1
- Si no se alcanzan los objetivos glucémicos con metformina a dosis máxima tolerada después de 3 meses, agregar un segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1 o insulina 1
- No retrasar la intensificación del tratamiento cuando no se alcanzan los objetivos 1
Advertencias y Precauciones
- Suspender metformina temporalmente antes de procedimientos con medios de contraste intravenosos 3
- Instruir a los pacientes a suspender la medicación si experimentan náuseas, vómitos o deshidratación 1
- La acidosis láctica es una complicación muy rara pero grave, evitar metformina en pacientes con factores de riesgo 3
El enfoque terapéutico debe considerar las comorbilidades del paciente, el riesgo de hipoglucemia, el impacto en el peso, el costo y las preferencias del paciente, pero la metformina sigue siendo el pilar fundamental del tratamiento inicial de la diabetes tipo 2.