What is the management of ventricular extrasystoles?

Manejo de las Extrasístoles Ventriculares

El manejo de las extrasístoles ventriculares debe basarse en la evaluación de la presencia de cardiopatía estructural, la sintomatología y el impacto hemodinámico, no requiriendo tratamiento específico en la mayoría de los casos cuando son benignas y asintomáticas.

Evaluación inicial

La evaluación de un paciente con extrasístoles ventriculares debe incluir:

• ECG de 12 derivaciones durante el episodio arrítmico
• Ecocardiograma para descartar cardiopatía estructural
• Monitorización Holter de 24 horas en casos de extrasístoles frecuentes
• Prueba de esfuerzo si las extrasístoles se relacionan con el ejercicio

Algoritmo de manejo

1. Extrasístoles ventriculares en corazón estructuralmente normal

• Asintomáticas o mínimamente sintomáticas:

  • No requieren tratamiento específico 1
  • Eliminar factores desencadenantes: cafeína, alcohol, nicotina, drogas recreativas, estrés
  • Las extrasístoles benignas suelen manifestarse en reposo y tienden a disminuir con el ejercicio 1

• Sintomáticas (palpitaciones molestas):

  • Betabloqueantes como primera línea de tratamiento 1
  • Evitar antiarrítmicos de clase I o III por riesgo de proarritmia si no hay documentación de la arritmia 1

2. Extrasístoles ventriculares en presencia de cardiopatía estructural

• Evaluación hemodinámica obligatoria 1

  • Las extrasístoles pueden indicar empeoramiento hemodinámico, compromiso coronario o disminución de perfusión

• Tratamiento según características:

  • Extrasístoles frecuentes (>6/min)
  • Fenómeno R sobre T
  • Multiformes
  • En salvas de tres o más consecutivas

• Opciones terapéuticas:

  • Lidocaína en contexto de infarto agudo de miocardio 1
  • Amiodarona en casos de taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular 1, 2
  • Betabloqueantes para control a largo plazo 1

3. Indicaciones para ablación por catéter

• Extrasístoles ventriculares sintomáticas refractarias a tratamiento médico
• Extrasístoles ventriculares que desencadenan taquicardia ventricular o fibrilación ventricular 1
• Tormenta arrítmica 1
• Extrasístoles muy frecuentes que pueden llevar a miocardiopatía inducida por taquicardia 3

Consideraciones especiales

Extrasístoles ventriculares en infarto agudo de miocardio

• Las extrasístoles ventriculares son comunes en las primeras 24 horas 1
• Indicaciones para tratamiento con lidocaína 1:
  • Extrasístoles frecuentes (>6/min)
  • Acoplamiento corto (fenómeno R sobre T)
  • Configuración multiforme
  • Salvas de tres o más consecutivas
  • Taquicardia ventricular o fibrilación ventricular resistente a desfibrilación

Extrasístoles ventriculares en insuficiencia cardíaca

• La amiodarona es generalmente bien tolerada hemodinámicamente 1
• La taquicardia ventricular no sostenida es común (30-80% de pacientes) pero no necesariamente requiere tratamiento 1

Precauciones y advertencias

• Los antiarrítmicos de clase I (como flecainida) pueden empeorar las arritmias ventriculares, especialmente en pacientes con cardiopatía estructural 1, 4
• La flecainida está contraindicada en pacientes con infarto previo o taquicardia ventricular sostenida 1, 4
• Los medicamentos que prolongan el QT pueden desencadenar torsades de pointes 1
• En pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, el uso de sotalol se ha asociado con proarritmia 1

Seguimiento

• En pacientes sin cardiopatía estructural con extrasístoles benignas, se recomienda seguimiento clínico sin tratamiento específico 1
• En pacientes con cardiopatía estructural, se requiere monitorización más estrecha y posiblemente tratamiento antiarrítmico

El manejo de las extrasístoles ventriculares debe ser individualizado según la presencia de cardiopatía estructural, la sintomatología y el impacto hemodinámico, teniendo siempre en cuenta el riesgo-beneficio de las intervenciones terapéuticas.