Manejo del Paciente en Ventilación Mecánica con Diabetes Tipo 2 Descompensada y Enfermedad Renal Crónica KDIGO 5
El manejo óptimo de este paciente crítico requiere un control estricto de la glucemia con insulina intravenosa, optimización de la terapia de hemodiálisis para controlar el síndrome urémico, y tratamiento específico de las complicaciones urémicas como la gastropatía y la coagulopatía.
Control Glucémico en el Paciente Crítico Ventilado
- La insulina es el tratamiento de elección para el control glucémico en este paciente crítico con diabetes tipo 2 descompensada y ERC estadio 5 1
- Monitorización frecuente de glucemia cada 2-4 horas o considerar monitorización continua de glucosa para ajustar dosis de insulina 1
- Objetivos glucémicos:
- Mantener niveles entre 140-180 mg/dL para evitar tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia
- Evitar fluctuaciones bruscas de glucemia que puedan empeorar el estado neurológico
Manejo de la Hipoglucemia Mesencefálica
- Corregir inmediatamente la hipoglucemia con glucosa intravenosa
- Monitorizar el estado neurológico continuamente
- Ajustar protocolo de insulina para prevenir nuevos episodios de hipoglucemia
- Evaluar posibles causas adicionales de alteración del estado mental (uremia, trastornos electrolíticos)
Optimización de la Terapia de Reemplazo Renal
- Intensificar las sesiones de hemodiálisis para controlar el síndrome urémico 1
- Considerar sesiones diarias de hemodiálisis de menor duración para mejor control de:
- Uremia
- Balance hidroelectrolítico
- Acidosis metabólica
- Sobrecarga de volumen
Manejo del Síndrome Urémico
- Monitorizar niveles de urea, creatinina, electrolitos y equilibrio ácido-base
- Corregir acidosis metabólica con bicarbonato si es necesario
- Controlar hiperfosfatemia con quelantes de fósforo durante la nutrición
- Tratar anemia asociada a ERC según necesidad
Manejo de la Gastropatía Urémica
- Iniciar inhibidores de la bomba de protones (IBP) para protección gástrica 2
- Considerar procinéticos si hay evidencia de vaciamiento gástrico retardado
- Evaluar la posibilidad de sangrado digestivo y monitorizar hemoglobina
- Considerar nutrición enteral por sonda nasogástrica o post-pilórica si la tolerancia oral es deficiente
Manejo de la Coagulopatía Urémica
- Monitorizar parámetros de coagulación (tiempo de protrombina, INR, tiempo parcial de tromboplastina)
- Administrar desmopresina si hay evidencia de disfunción plaquetaria urémica y riesgo de sangrado
- Considerar transfusión de plaquetas solo en caso de sangrado activo o procedimientos invasivos
- Evitar anticoagulantes innecesarios fuera de los requeridos para la hemodiálisis
Soporte Nutricional
- Ajustar aporte proteico a 1.0-1.2 g/kg/día por estar en hemodiálisis 1
- Limitar sodio a <2 g/día 1
- Preferir dieta alta en vegetales, frutas, granos integrales, fibra y proteínas de origen vegetal 1
- Limitar alimentos procesados, carbohidratos refinados y bebidas azucaradas 1
- Monitorizar balance nitrogenado y ajustar aporte calórico según requerimientos metabólicos
Consideraciones Especiales para la Ventilación Mecánica
- Optimizar parámetros ventilatorios considerando que los pacientes con diabetes y obesidad tienen mayor riesgo de complicaciones ventilatorias 1
- Evaluar diariamente la posibilidad de destete ventilatorio
- Implementar protocolos de prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica
- Considerar posición prono si hay hipoxemia severa
Monitorización y Seguimiento
- Control estricto de signos vitales y estado hemodinámico
- Evaluación neurológica frecuente para detectar cambios en el estado mental
- Balance hídrico estricto
- Monitorización de parámetros ventilatorios
- Evaluación diaria de la necesidad de continuar con ventilación mecánica
- Ajuste de terapia de hemodiálisis según evolución clínica y parámetros de laboratorio
Este abordaje integral y coordinado entre especialidades (nefrología, endocrinología, medicina intensiva) es fundamental para optimizar el manejo de este paciente complejo con múltiples comorbilidades y complicaciones.