Tratamiento del Vértigo
Las maniobras de reposicionamiento canalicular son el tratamiento de primera línea para el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), mientras que los medicamentos vestibulares supresores deben evitarse como tratamiento rutinario.
Diagnóstico y Clasificación del Vértigo
Antes de iniciar el tratamiento, es fundamental determinar el tipo de vértigo:
VPPB (Vértigo Posicional Paroxístico Benigno):
- Caracterizado por episodios breves de vértigo desencadenados por cambios de posición
- Diagnóstico: Maniobra de Dix-Hallpike positiva (canal posterior) o prueba de giro supino (canal lateral)
Neuronitis Vestibular/Laberintitis:
- Vértigo espontáneo que dura días
- Asociado con náuseas, vómitos y desequilibrio
Enfermedad de Ménière:
- Episodios recurrentes de vértigo
- Acompañado de pérdida auditiva fluctuante, tinnitus y sensación de plenitud ótica
Vértigo de origen central:
- Asociado con síntomas neurológicos
- Requiere evaluación neurológica completa
Tratamiento del VPPB
Primera línea:
- Maniobras de reposicionamiento canalicular (CRP) 1:
- Para canal posterior: Maniobra de Epley o Semont
- Para canal lateral: Maniobra de roll (Lempert) o barbacoa
- Tasa de éxito: 90-98% con maniobras repetidas 1
Segunda línea:
- Rehabilitación vestibular 1:
- Ejercicios de habituación
- Puede ser autoadministrada o supervisada por un clínico
- Opción válida cuando las maniobras están contraindicadas
Seguimiento:
- Reevaluación dentro de 1 mes para confirmar resolución de síntomas 1
- Si persisten los síntomas, repetir las maniobras de reposicionamiento
Tratamiento Farmacológico del Vértigo
Medicamentos vestibulares supresores:
- NO recomendados como tratamiento rutinario para VPPB 1
- Uso limitado solo para síntomas vegetativos severos (náuseas, vómitos) a corto plazo
- Opciones cuando están indicados:
- Meclizina: 25-100 mg diarios en dosis divididas 2
- Benzodiazepinas: para ansiedad asociada y supresión vestibular
- Antieméticos: para control de náuseas y vómitos
Advertencias sobre medicamentos:
- Pueden interferir con la compensación vestibular central 1, 3
- La meclizina puede causar somnolencia y tiene efectos anticolinérgicos 2
- Precaución en pacientes con glaucoma, asma o hipertrofia prostática 2
Manejo de Fracasos Terapéuticos
Si el tratamiento inicial falla:
Reevaluar el diagnóstico 1:
- Repetir pruebas diagnósticas (Dix-Hallpike o roll test)
- Considerar afectación de otros canales semicirculares
- Evaluar posible "conversión de canal" (6% de casos)
Descartar trastornos del SNC 1:
- Aproximadamente 3% de los fracasos terapéuticos se deben a trastornos del SNC
- Considerar neuroimagen si hay síntomas atípicos o falta de respuesta a múltiples maniobras
Evaluar disfunción vestibular coexistente 1:
- Más común en VPPB secundario a trauma craneal o neuritis vestibular
- Puede requerir tratamiento adicional
Educación del Paciente
- Informar sobre el impacto del VPPB en la seguridad y calidad de vida 1
- Advertir sobre el riesgo de recurrencia (aproximadamente 15% anual)
- Enfatizar la importancia del seguimiento
Consideraciones Especiales
- Pacientes de edad avanzada: Mayor riesgo de caídas, requieren vigilancia adicional
- VPPB post-traumático: Más resistente al tratamiento, puede requerir múltiples sesiones
- Vértigo bilateral: Peor pronóstico, puede beneficiarse de rehabilitación vestibular prolongada
Tratamiento Quirúrgico
Reservado para casos muy refractarios con VPPB persistente que no responde a múltiples maniobras de reposicionamiento:
- Taponamiento del canal semicircular posterior
- Neurectomía singular
- Tasa de éxito >96%, pero evidencia limitada para recomendaciones definitivas 1
El tratamiento del vértigo debe ser dirigido a la causa subyacente, priorizando las maniobras de reposicionamiento para el VPPB y limitando el uso de medicamentos supresores vestibulares solo para el control sintomático a corto plazo.