What to do if Histoplasma antigen is isolated in urine in a patient with AIDS and interstitial pneumonia?

Tratamiento para Histoplasmosis en Paciente con SIDA y Neumopatía Intersticial

El paciente con SIDA, neumopatía intersticial y antígeno de Histoplasma positivo en orina debe recibir tratamiento con anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/día por vía intravenosa durante 10-14 días, seguido de itraconazol 200 mg dos veces al día por vía oral durante al menos 12 meses. 1

Evaluación inicial

La detección del antígeno de Histoplasma en orina es un método altamente sensible (95%) para el diagnóstico de histoplasmosis diseminada en pacientes con SIDA 1. En este caso, la presencia de neumopatía intersticial junto con el antígeno positivo en orina sugiere fuertemente histoplasmosis diseminada con afectación pulmonar.

Antes de iniciar el tratamiento, se debe:

• Evaluar la gravedad de la enfermedad (fiebre >39°C, presión arterial <90 mmHg, pO2 <70 torr, pérdida de peso >5%, hemoglobina <10 g/dL, recuento de neutrófilos <1000 células/μL, plaquetas <100,000 células/μL, etc.)
• Obtener cultivos de sangre (preferiblemente con método de lisis-centrifugación)
• Considerar biopsia de tejido pulmonar para confirmación histopatológica
• Realizar estudios de imagen de tórax para evaluar la extensión de la enfermedad

Algoritmo de tratamiento

Fase de inducción (primeras 2 semanas)

1. Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/día IV durante 10-14 días 1
   • La anfotericina B liposomal ha demostrado mayor eficacia que la formulación de deoxicolato, con respuesta más rápida y completa, menor mortalidad y menor toxicidad 1
   • Alternativa: otras formulaciones de anfotericina B si la liposomal no está disponible 1
   • En caso de intolerancia a anfotericina B: itraconazol IV 200 mg/día después de un período de inducción con dosis más alta 1

Fase de consolidación y mantenimiento

1. Itraconazol 200 mg dos veces al día por vía oral durante al menos 12 meses 1

   • Iniciar con 200 mg tres veces al día durante los primeros 3 días 1
   • Preferir la formulación líquida por mejor absorción 1
   • Monitorizar niveles séricos de itraconazol (nivel valle >1 μg/mL) 1

2. Duración del tratamiento: mínimo 12 meses y hasta que haya reconstitución inmune (CD4+ >150 células/μL) 1

Monitorización del tratamiento

• Seguimiento de niveles de antígeno en orina y suero para evaluar respuesta al tratamiento 1
• La disminución de antigenemia es más rápida que la antigenuria, proporcionando un marcador más sensible de respuesta temprana 2
• Un aumento de >2-4 unidades en los niveles de antígeno después de una disminución sugiere recaída 1
• Monitorizar función renal y electrolitos durante el tratamiento con anfotericina B
• Monitorizar interacciones medicamentosas con itraconazol, especialmente con antirretrovirales

Consideraciones especiales

• Iniciar o ajustar tratamiento antirretroviral después de iniciar el tratamiento antifúngico
• El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS) es poco común en pacientes con histoplasmosis, por lo que no se debe retrasar el inicio de la terapia antirretroviral 1
• El fluconazol es menos efectivo que el itraconazol y puede desarrollar resistencia, por lo que solo debe usarse cuando el itraconazol no se tolera 1
• En caso de fracaso terapéutico, considerar posaconazol como terapia de rescate 1

Prevención de recaídas

• Continuar itraconazol 200 mg/día como terapia supresiva a largo plazo en pacientes con infección grave diseminada 1
• Considerar suspender la profilaxis secundaria cuando el recuento de CD4+ sea >150 células/μL durante al menos 6 meses con terapia antirretroviral efectiva 1

La detección temprana y el tratamiento adecuado de la histoplasmosis diseminada en pacientes con SIDA es crucial para reducir la mortalidad. El seguimiento de los niveles de antígeno proporciona una herramienta valiosa para monitorizar la respuesta al tratamiento y detectar recaídas.