Схема лечения хронических ран в разных стадиях и состояниях
Лечение хронических ран должно основываться на систематическом подходе T.I.M.E. (Tissue, Infection/Inflammation, Moisture, Edge) с применением соответствующих методов в зависимости от стадии раны и наличия осложнений. 1
Оценка раны и определение стадии
Признаки инфекции раны:
- Первичные признаки: боль, покраснение, отек, гнойное отделяемое
- Вторичные признаки: отсутствие заживления, увеличение экссудата, рыхлая грануляционная ткань, неприятный запах 1
Инструменты оценки:
- NERDS (для поверхностной инфекции): Nonhealing, Exudate, Red friable tissue, Debris, Smell
- STONES (для глубокой инфекции): Size increasing, Temperature, Os (кость), New breakdown, Erythema/Edema, Exudate, Smell 1
Базовые принципы лечения для всех хронических ран
- Разгрузка раны (особенно для плантарных язв)
- Очищение и дебридмент некротических тканей
- Реваскуляризация при ишемических ранах
- Лечение инфекции мягких тканей или кости
- Использование физиологических повязок 1
Алгоритм лечения по стадиям
1. Стадия очищения раны (T - Tissue)
Методы дебридмента:
- Хирургический - для обширных некротических тканей
- Ферментативный - для небольших участков некроза
- Аутолитический - при противопоказаниях к другим методам
- Биологический (личинки) - для селективного удаления некроза 1
Важно: Перед взятием материала на посев необходимо очистить и провести дебридмент раны 1
2. Стадия борьбы с инфекцией (I - Infection/Inflammation)
При клинических признаках инфекции:
- Взять образец ткани (не мазок!) с основания раны после дебридмента 1
- Начать эмпирическую антибиотикотерапию с учетом тяжести инфекции 1
- Продолжительность антибиотикотерапии: 1-2 недели для легких инфекций, 2-3 недели для средних и тяжелых 1
Местное лечение биопленок:
- Антисептики: йод, медицинский мед, серебро, ЭДТА
- Поддержание pH 4-6 (стабилизированная хлорноватистая кислота) 1
- Повторный дебридмент (биопленка может восстановиться через 24-72 часа) 1
При отсутствии клинических признаков инфекции:
- Не назначать антибиотики 1
- Продолжать местное лечение
3. Стадия контроля влажности (M - Moisture)
При избыточной экссудации:
- Абсорбирующие повязки
- Отрицательное давление (NPWT) при глубоких ранах 1
При недостаточной влажности:
- Гидрогели
- Гидроколлоидные повязки 1
4. Стадия эпителизации (E - Edge)
При замедленной эпителизации:
- Коллагеновые матричные повязки (снижают протеазную активность)
- Факторы роста (обогащенная тромбоцитами плазма)
- Биофизическая терапия (ультразвук, NPWT, гипербарическая оксигенация) 1
Особые ситуации
Хронические раны с биопленками
- Комбинированная терапия более эффективна: два антибиотика с разными механизмами действия, системное + местное лечение, антибиотик + местный антисептик 1
- После дебридмента местные антимикробные средства более эффективны в предотвращении повторного формирования биопленки 1
Диабетические язвы стопы
- Если рана не показывает уменьшения на 50% после 4 недель стандартного лечения, рассмотреть применение продвинутой раневой терапии 1
- Лечение в междисциплинарной команде улучшает результаты 1
Раны, связанные с инъекционным употреблением наркотиков
- Избегать агрессивного дебридмента, который может привести к обнажению сухожилий и костей 1
- Местный уход за раной с применением неадгезивных и абсорбирующих повязок 1
Оптимизация факторов заживления
Коррекция системных факторов:
- Оптимизация контроля диабета
- Отказ от курения
- Улучшение перфузии тканей
- Коррекция питания: 30-35 ккал/кг/день, 1,25-1,5 г белка/кг/день 1
- Добавки микроэлементов (B6, B12, фолат, цинк, аргинин, витамины C и D) 1
Управление внешними факторами:
- Адекватные разгрузочные поверхности
- Асептическая техника при обработке ран
- Контроль недержания мочи и кала 1
Когда полное заживление невозможно (паллиативный уход за раной)
Применять принцип S-P-E-C-I-A-L:
- S - Стабилизация раны
- P - Предотвращение новых ран
- E - Устранение запаха
- C - Контроль боли
- I - Профилактика инфекции
- A - Продвинутые абсорбирующие повязки
- L - Уменьшение частоты смены повязок 1
Важные замечания
- Не назначать антибиотики при клинически неинфицированных ранах 1
- Не брать мазки с поверхности раны для посева - использовать образцы ткани 1
- Раны, не показывающие улучшения на 50% после 4 недель адекватного лечения, требуют пересмотра тактики и рассмотрения продвинутых методов терапии 1
- Лечение хронических ран лучше проводить в междисциплинарной команде 1