Indicaciones de profilaxis primaria de crisis epilépticas en EVC hemorrágico
No se recomienda la administración profiláctica de anticonvulsivantes en pacientes con hemorragia intracerebral que no han presentado crisis epilépticas, ya que no se ha demostrado beneficio y podría estar asociada con peores resultados funcionales.
Evidencia sobre crisis epilépticas en hemorragia intracerebral
Las crisis epilépticas son una complicación relativamente frecuente después de una hemorragia intracerebral:
- La frecuencia de crisis clínicas tempranas (dentro de la primera semana) puede llegar hasta un 16%, con la mayoría ocurriendo al inicio o cerca del inicio del evento 1
- Los estudios con electroencefalografía continua reportan crisis electroencefalográficas en 28-31% de pacientes seleccionados con hemorragia intracerebral 1
- El factor de riesgo más importante para crisis tempranas es la localización cortical (lobar) de la hemorragia 1
Factores de riesgo para desarrollar crisis epilépticas
Los principales factores que influyen en la decisión de administrar profilaxis anticonvulsivante son:
- Localización del hematoma (lobar): 30% de influencia en la decisión 2
- Nivel de conciencia disminuido: 24% de influencia 2
- Volumen del hematoma (>10 ml): 19% de influencia 2
Recomendaciones basadas en guías clínicas
Las guías de práctica clínica actuales no respaldan el uso rutinario de anticonvulsivantes profilácticos:
No se recomienda la administración profiláctica de anticonvulsivantes en pacientes con hemorragia intracerebral que no han presentado crisis epilépticas 1
Solo deben tratarse:
- Crisis epilépticas clínicas
- Crisis electroencefalográficas en pacientes con cambio en el estado mental 1
Se debe considerar monitoreo con EEG continuo en pacientes con:
- Estado mental deprimido desproporcionado al grado de lesión cerebral 1
Evidencia reciente sobre estrategias de profilaxis
La guía más reciente de la Sociedad de Cuidados Neurocríticos (2025) sugiere:
- Evitar los medicamentos anticonvulsivantes profilácticos en pacientes adultos hospitalizados con hemorragia intracerebral aguda no traumática (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad) 3
- Si se utilizan, se sugiere levetiracetam sobre fenitoína/fosfenitoína (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad) 3
- Si se utilizan, se recomienda una duración corta (≤7 días) (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad) 3
Consideraciones importantes
- Los estudios prospectivos y poblacionales no han mostrado asociación entre las crisis clínicas y el resultado neurológico o la mortalidad 1
- La mayoría de los estudios sugieren que los fármacos anticonvulsivantes profilácticos (principalmente fenitoína) se asocian con mayor muerte y discapacidad en hemorragia intracerebral 1
- Un pequeño ensayo aleatorizado de tratamiento profiláctico de 1 mes con ácido valproico no mostró reducción en la incidencia de crisis durante un seguimiento de 1 año (19.5% en el grupo de tratamiento, 22.2% en el grupo placebo) 1
Algoritmo de manejo
Evaluar factores de riesgo para crisis epilépticas:
- Localización lobar de la hemorragia
- Nivel de conciencia disminuido
- Volumen del hematoma >10 ml
Decisión sobre profilaxis:
- Recomendación principal: No administrar anticonvulsivantes profilácticos
- Si se considera necesario por alto riesgo (localización lobar principalmente):
- Preferir levetiracetam sobre fenitoína
- Limitar la duración a ≤7 días
- Monitorizar efectos adversos
Monitorización:
- Considerar EEG continuo en pacientes con alteración del estado mental desproporcionada
- Tratar inmediatamente si aparecen crisis clínicas o electroencefalográficas
Tratamiento si ocurren crisis:
- Las crisis recurrentes deben tratarse como cualquier otra condición neurológica aguda 1
En conclusión, la evidencia actual no respalda el uso rutinario de anticonvulsivantes profilácticos en pacientes con hemorragia intracerebral, y su uso podría asociarse con peores resultados funcionales.