Definición del Infarto Agudo al Miocardio según la AHA
La American Heart Association (AHA) define el infarto agudo al miocardio como la evidencia de necrosis miocárdica en un contexto clínico compatible con isquemia miocárdica aguda, donde se cumple al menos uno de los siguientes criterios: detección de elevación y/o caída de biomarcadores cardíacos (preferentemente troponina cardíaca) con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite superior de referencia, junto con síntomas de isquemia, cambios electrocardiográficos nuevos, desarrollo de ondas Q patológicas, evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o anomalía de la motilidad regional, o identificación de un trombo intracoronario. 1
Criterios diagnósticos específicos
Para establecer el diagnóstico de infarto agudo al miocardio (IAM), se deben cumplir los siguientes criterios:
Biomarcadores cardíacos elevados:
Al menos uno de los siguientes:
- Síntomas de isquemia miocárdica (dolor torácico, disnea, etc.)
- Cambios electrocardiográficos nuevos o presumiblemente nuevos del segmento ST-T o bloqueo de rama izquierda nuevo
- Desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG
- Evidencia por imagen de pérdida nueva de miocardio viable o anomalía regional de la motilidad de la pared en patrón compatible con etiología isquémica
- Identificación de trombo intracoronario por angiografía o autopsia 1
Clasificación de los tipos de infarto miocárdico
La AHA reconoce diferentes tipos de infarto miocárdico:
Tipo 1: Caracterizado por ruptura, ulceración, fisura o erosión de placa aterosclerótica con formación de trombo intraluminal en una o más arterias coronarias, lo que conduce a disminución del flujo sanguíneo miocárdico y/o embolización distal con subsecuente necrosis miocárdica 1
Tipo 2: Necrosis miocárdica donde una condición distinta a la inestabilidad de placa coronaria causa un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno miocárdico (hipotensión, hipertensión, taquiarritmias, bradiarritmias, anemia, hipoxemia, espasmo coronario, disección coronaria espontánea, embolia coronaria y disfunción microvascular coronaria) 1
Relacionado con intervención coronaria percutánea (ICP): Definido arbitrariamente por elevación de valores de troponina cardíaca (>5 veces el percentil 99) en pacientes con valores basales normales o elevación >20% si los valores basales están elevados pero estables 1
Relacionado con trombosis del stent: Asociado con IAM cuando se detecta por angiografía coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocárdica 1
Relacionado con cirugía de bypass coronario (CABG): Definido por elevación de biomarcadores cardíacos (>10 veces el percentil 99) en pacientes con valores basales normales de troponina 1
Diferenciación entre STEMI y NSTEMI
La AHA diferencia dos presentaciones principales del IAM basadas en el electrocardiograma:
STEMI (Infarto con elevación del segmento ST): Pacientes con dolor torácico agudo y elevación persistente (>20 min) del segmento ST. Generalmente refleja una oclusión coronaria total o subtotal. El tratamiento principal es la reperfusión inmediata mediante intervención coronaria percutánea primaria o, si no está disponible oportunamente, mediante terapia fibrinolítica 1
NSTEMI (Infarto sin elevación del segmento ST): Pacientes con dolor torácico agudo pero sin elevación persistente del segmento ST. Pueden presentar cambios electrocardiográficos transitorios y elevación de biomarcadores cardíacos indicativos de necrosis miocárdica 1
Consideraciones importantes
- La definición actual de IAM enfatiza la importancia de utilizar ensayos de troponina de alta sensibilidad para el diagnóstico temprano 1
- Es fundamental distinguir entre lesión miocárdica e infarto miocárdico, ya que la elevación de troponina puede ocurrir en múltiples condiciones no isquémicas 1
- El diagnóstico de IAM tipo 2 requiere evidencia clínica de isquemia miocárdica; de lo contrario, debe hacerse un diagnóstico de lesión miocárdica 1
La definición de IAM ha evolucionado con el tiempo, siendo la más reciente la Cuarta Definición Universal del Infarto de Miocardio, que refina los criterios diagnósticos y enfatiza la importancia de distinguir entre los diferentes tipos de infarto y la lesión miocárdica no isquémica 1.