What anesthetic approach is recommended for a 96-year-old patient with mild aortic stenosis, severe mitral insufficiency, and impaired left ventricular function?

Manejo Anestésico y Objetivos Hemodinámicos en Paciente Anciana con Valvulopatía y Disfunción Ventricular

El manejo anestésico para esta paciente de 96 años con estenosis aórtica leve, insuficiencia mitral severa y FEVI del 30% debe enfocarse en mantener la precarga adecuada, evitar taquicardia y preservar la resistencia vascular sistémica para optimizar la perfusión coronaria y prevenir la descompensación hemodinámica.

Consideraciones Fisiopatológicas Clave

Insuficiencia Mitral Severa

• Provoca sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo
• La regurgitación depende de:
  • Precarga (volumen telediastólico)
  • Postcarga (resistencia vascular sistémica)
  • Contractilidad miocárdica

Estenosis Aórtica Leve

• Aunque es leve, en combinación con la insuficiencia mitral complica el manejo
• Requiere mantener presiones de llenado adecuadas
• Evitar taquicardia para permitir llenado diastólico adecuado 1

FEVI Reducida (30%)

• Indica disfunción sistólica significativa
• Reserva contráctil limitada
• Mayor riesgo de descompensación perioperatoria 1

Objetivos Hemodinámicos Específicos

1. Frecuencia Cardíaca:

   • Mantener entre 60-80 lpm
   • Evitar taquicardia que reduce el tiempo de llenado diastólico
   • Preservar el ritmo sinusal 1

2. Precarga:

   • Mantener volumen intravascular adecuado
   • Monitorizar presión venosa central o presiones pulmonares
   • Objetivo: PVC 8-12 mmHg 1

3. Postcarga:

   • Evitar hipotensión que comprometa perfusión coronaria
   • Mantener resistencia vascular sistémica moderada
   • Objetivo: PAM >65-70 mmHg 1

4. Contractilidad:

   • Evitar depresores miocárdicos potentes
   • Considerar soporte inotrópico si es necesario

Monitorización Recomendada

• Monitorización invasiva de presión arterial
• Catéter venoso central o catéter de arteria pulmonar
• Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria 1
• Monitorización continua del gasto cardíaco si está disponible

Técnica Anestésica Recomendada

Inducción:

• Etomidato (0.1-0.2 mg/kg) por menor depresión cardiovascular 2
• Fentanilo en dosis fraccionadas (5-10 μg/kg)
• Evitar propofol por su efecto vasodilatador e inotrópico negativo

Mantenimiento:

• Anestésicos volátiles a concentraciones bajas (sevoflurano 0.5-1.0 CAM)
• Opioides en dosis moderadas-altas
• Considerar ketamina en dosis bajas para mantener estabilidad hemodinámica 2

Manejo de Fluidos:

• Titulación cuidadosa guiada por parámetros hemodinámicos
• Evitar sobrecarga de volumen que empeore la insuficiencia mitral
• Evitar hipovolemia que comprometa el llenado ventricular 1

Manejo de Complicaciones Potenciales

Hipotensión:

• Tratar preferentemente con vasopresores (fenilefrina o norepinefrina)
• Evitar vasodilatadores que disminuyan la postcarga excesivamente 1

Arritmias:

• Corregir rápidamente, especialmente fibrilación auricular o taquicardia
• Considerar cardioversión sincronizada si hay compromiso hemodinámico 1

Insuficiencia Cardíaca:

• Optimizar precarga y postcarga
• Considerar inotrópicos (dobutamina) si hay signos de bajo gasto
• Evitar vasopresores puros en caso de fallo de bomba 1

Consideraciones Postoperatorias

• Mantener monitorización hemodinámica invasiva por 48-72 horas
• Vigilancia estrecha de balance hídrico
• Analgesia adecuada para evitar respuesta simpática 1
• Considerar soporte ventilatorio prolongado si hay inestabilidad hemodinámica

Advertencias y Precauciones

• La combinación de insuficiencia mitral severa y FEVI reducida aumenta significativamente el riesgo perioperatorio 1
• Evitar cambios bruscos en la precarga, postcarga o frecuencia cardíaca
• La edad avanzada (96 años) aumenta la sensibilidad a los fármacos anestésicos y reduce la reserva cardiovascular 1
• Considerar que los cambios en el balance de fluidos continúan en el período postoperatorio, por lo que los mismos principios de manejo hemodinámico deben mantenerse por 48-72 horas 1