Volumen de Ultrafiltración en Hemodiálisis Intermitente para Pacientes Lábiles
En pacientes hemodinámicamente inestables o lábiles, la tasa de ultrafiltración (UF) debe mantenerse por debajo de 10 ml/kg/hora, con un volumen total de UF adaptado a la capacidad de relleno vascular individual del paciente para minimizar la inestabilidad hemodinámica. 1
Consideraciones Fundamentales para la UF en Pacientes Lábiles
Evaluación de la Estabilidad Hemodinámica
- La inestabilidad hemodinámica es una consideración crítica en pacientes lábiles que requieren hemodiálisis intermitente
- Los pacientes con inestabilidad hemodinámica tienen mayor riesgo de hipotensión intradialítica, lo que aumenta la morbimortalidad
Parámetros de Ultrafiltración Recomendados
Tasa de ultrafiltración:
- Mantener por debajo de 10 ml/kg/hora para minimizar el riesgo de hipotensión
- Evitar tasas superiores a 13 ml/kg/hora, que se asocian con mayor mortalidad 2
Tiempo de tratamiento:
- Prescribir un mínimo de 3 horas por sesión 1
- Considerar sesiones más prolongadas (4-5 horas) para permitir tasas de UF más bajas
Volumen total de UF:
- Individualizar según la tasa de relleno plasmático del paciente (típicamente 4-6 ml/kg/hora) 3
- Ajustar según la respuesta hemodinámica durante el tratamiento
Estrategias para Optimizar la UF en Pacientes Lábiles
Perfiles de Ultrafiltración
- Perfil descendente lineal: Comenzar con tasas más altas y disminuir progresivamente (reduce la incidencia de hipotensión al 5.7% vs 10.6% con tasa constante) 4
- Evitar perfiles intermitentes con pulsos de alta UF, ya que aumentan los episodios hipotensivos (18.4%) 4
Monitorización del Volumen Sanguíneo
- Utilizar dispositivos de monitorización del volumen sanguíneo relativo (VSR)
- Identificar el umbral individual de VSR por debajo del cual ocurre la hipotensión (92.3% de episodios hipotensivos ocurren bajo este umbral) 4
- Considerar un tiempo de retraso de aproximadamente 20-22 minutos para el inicio del relleno plasmático después de aplicar la UF 3
Modificaciones del Dializado
- Considerar sodio variable en el dializado (comenzar con 150 mEq/L y reducir progresivamente a 137 mEq/L) para mejorar la estabilidad vascular 5
- Utilizar temperatura del dializado más baja (35.5-36°C) para favorecer la vasoconstricción
Consideración de Modalidades Alternativas
Para pacientes extremadamente inestables:
- Terapias continuas: Considerar terapias de reemplazo renal continuo (TRRC) con tasas de UF de 20-25 ml/kg/hora 1
- Terapias híbridas: Evaluar la posibilidad de diálisis prolongada de baja eficiencia (SLED) 1
- Diálisis peritoneal: Puede ser mejor tolerada en algunos pacientes con hipotensión crónica 1
Puntos Clave para Evitar Complicaciones
- Evaluar cuidadosamente el peso seco del paciente para evitar hipovolemia o hipervolemia
- Suspender o ajustar medicamentos antihipertensivos antes de la diálisis
- Monitorizar signos vitales cada 15-30 minutos durante la sesión
- Utilizar membranas biocompatibles para reducir la respuesta inflamatoria 1
- Considerar la administración de albúmina o soluciones salinas si se presentan episodios hipotensivos
La aplicación de estas estrategias de UF adaptadas a pacientes lábiles puede reducir significativamente los episodios de hipotensión intradialítica y mejorar los resultados clínicos a largo plazo.