Manejo de Síndromes Medulares
El manejo de los síndromes medulares debe priorizar la inmovilización temprana de la columna en pacientes con sospecha de lesión medular, seguida de descompresión quirúrgica de emergencia dentro de las primeras 24 horas para mejorar la recuperación neurológica a largo plazo. 1
Diagnóstico y evaluación inicial
Manifestaciones clínicas
- Dolor de espalda (presente en 90% de los casos)
- Cambios sensoriales
- Disfunción autonómica
- Debilidad muscular
- Disfunción de esfínteres
Evaluación por imágenes
- Resonancia magnética (RM): Técnica de elección con sensibilidad de 0.44-0.93 y especificidad de 0.90-0.98 1
- La mielografía puede ser una alternativa con sensibilidad de 0.71-0.97 y especificidad de 0.88-1.00 1
- La presencia de hemorragia intramedular y segmentos extendidos de edema en la RM se asocian con lesión medular clínicamente completa 2
Algoritmo de manejo
1. Inmovilización inicial
- Inmovilizar la columna de cualquier paciente traumatizado con sospecha de lesión medular 1
- En emergencias vitales, seguir el algoritmo de extracción rápida
- En casos no emergentes, utilizar:
- Estabilización cabeza-cuello-tórax (collarín rígido)
- Estabilización de cuello (fijación de cabeza)
- Colchón de vacío para transporte 1
2. Manejo de la vía aérea
En situaciones de emergencia:
En situaciones no emergentes:
- Realizar intubación con fibrobroncoscopio con ventilación espontánea en pacientes con riesgo de ventilación difícil con mascarilla o dificultades de laringoscopía indirecta 1
3. Tratamiento farmacológico inicial
- Corticosteroides: Administrar dexametasona en dosis altas antes de la radioterapia en compresión medular maligna, lo que aumenta las tasas de ambulación (81% vs 63% a los 3 meses) 1
- Analgesia multimodal: Combinar analgésicos no opioides, fármacos antihiperalgésicos (ketamina) y opioides durante el manejo quirúrgico 1
- Para dolor neuropático persistente: Gabapentinoides orales durante más de 6 meses, asociados con antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la recaptación de serotonina si la monoterapia es ineficaz 1
4. Intervención quirúrgica
- Descompresión quirúrgica de emergencia: Realizar dentro de las primeras 24 horas después del déficit neurológico para mejorar la recuperación neurológica a largo plazo 1
- La cirugía ultra-temprana (<8 horas) puede reducir complicaciones respiratorias y aumentar las posibilidades de recuperación neurológica 1
- En compresión medular por colapso vertebral, considerar procedimientos como laminectomía posterior 1
5. Manejo respiratorio
Utilizar un protocolo integral para facilitar el destete respiratorio en pacientes con lesión medular cervical traumática, que incluya:
- Faja de contención abdominal durante períodos de respiración espontánea
- Fisioterapia activa y dispositivo de insuflación/exsuflación mecánicamente asistida
- Aerosolterapia combinando beta-2 miméticos y anticolinérgicos 1
Traqueostomía:
- Realizar dentro de los primeros 7 días en pacientes con lesión medular de nivel superior (C2-C5)
- Considerar después de uno o más fallos de extubación traqueal en pacientes con lesión medular cervical inferior (C6-C7) 1
6. Rehabilitación temprana
- Iniciar desde la fase aguda en UCI
- Mantener amplitudes articulares y prevenir actitudes viciosas mediante técnicas de estiramiento durante al menos 20 minutos por zona 1
- Utilizar ortesis de postura simple y posicionamiento adecuado en cama y silla 1
Consideraciones especiales según el tipo de síndrome medular
Síndrome de compresión medular maligna
- Realizar RM de toda la columna ante sospecha clínica
- Administrar dexametasona en dosis altas antes de la radioterapia 1
- Considerar descompresión quirúrgica, especialmente si hay colapso vertebral 1
Síndromes medulares no traumáticos
- Diferenciar entre mielopatía compresiva (hematomas o tumores), mielitis inflamatoria y mielopatías vasculares 3
- El diagnóstico diferencial debe incluir poliradiculoneuritis aguda y síndrome de cauda equina 3
Pronóstico
El determinante más importante del pronóstico es si la lesión es clínicamente completa o incompleta:
- En lesiones completas: 10-20% se convierten en incompletas durante el primer año, pero la recuperación motora funcional es limitada o ausente 2
- En lesiones incompletas: 20-75% de los individuos recuperarán cierta capacidad de caminar al año de la lesión 2
- La mayoría de la recuperación se observa durante los primeros 9-12 meses, con una meseta relativa alcanzada a los 12-18 meses post-lesión 2
El síndrome de cordón central es el más común de los síndromes medulares clínicos (44%), seguido por el síndrome de cauda equina (25.1%) y el síndrome de Brown-Séquard (17.1%) 4.