Tratamiento de la Infección por Clostridium difficile
El tratamiento de la infección por Clostridium difficile debe basarse en la gravedad de la enfermedad, siendo vancomicina oral 125 mg cuatro veces al día durante 10 días el tratamiento de elección para casos graves, mientras que metronidazol 500 mg tres veces al día durante 10 días puede considerarse para casos leves a moderados en pacientes menores de 65 años. 1
Clasificación de la gravedad
La elección del tratamiento depende de la gravedad de la infección:
- Leve a moderada: Diarrea sin signos sistémicos de infección, recuento de leucocitos <15,000 células/mL y creatinina sérica <1.5 veces el nivel basal 1
- Grave: Leucocitosis ≥15,000 células/mL o creatinina sérica ≥1.5 mg/dL 1
- Fulminante: Hipotensión, shock, íleo o megacolon 1
Algoritmo de tratamiento
Episodio inicial no grave
- Primera opción: Vancomicina oral 125 mg cuatro veces al día durante 10 días 1
- Alternativa: Fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días 1
- Alternativa en pacientes ≤65 años: Metronidazol 500 mg tres veces al día durante 10 días 1, 2
Episodio inicial grave
- Primera opción: Vancomicina oral 125 mg cuatro veces al día durante 10 días 1
- Alternativa: Fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días 1, 3
Episodio inicial fulminante
- Vancomicina oral 500 mg cuatro veces al día + Metronidazol intravenoso 500 mg cada 8 horas 1
- Si hay íleo, añadir vancomicina por vía rectal (500 mg en 100 mL de solución salina cada 6 horas) 1
Primera recurrencia
- Si se usó metronidazol inicialmente: Vancomicina oral 125 mg cuatro veces al día durante 10 días 1
- Si se usó vancomicina estándar inicialmente: Vancomicina en pauta descendente y pulsátil (125 mg cuatro veces al día durante 10-14 días, luego dos veces al día durante una semana, luego una vez al día durante una semana, y finalmente cada 2-3 días durante 2-8 semanas) 1
- Alternativa: Fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días 1
Segunda o posteriores recurrencias
- Vancomicina en pauta descendente y pulsátil 1
- Vancomicina 125 mg cuatro veces al día durante 10 días seguida de rifaximina 400 mg tres veces al día durante 20 días 1
- Fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días 1
- Trasplante de microbiota fecal (después de al menos 2 recurrencias) 1
Consideraciones importantes
- Suspender antibióticos precipitantes: Si es posible, suspender el antibiótico que desencadenó la infección 1
- Niveles fecales de vancomicina: Incluso en pacientes con diarrea frecuente, los niveles fecales de vancomicina son mucho más altos que la MIC90 contra C. difficile 4
- Tratamiento parenteral: Cuando la terapia oral no es posible, administrar metronidazol intravenoso 500 mg tres veces al día, preferiblemente combinado con vancomicina por sonda nasogástrica o enemas de retención 1
- Indicaciones quirúrgicas: Considerar colectomía en caso de perforación de colon, megacolon tóxico, íleo grave o deterioro clínico a pesar de tratamiento antibiótico máximo 1
Puntos clave para evitar errores
- No utilizar metronidazol en infecciones graves o en pacientes mayores de 65 años, ya que se asocia con mayor mortalidad 5, 2
- No administrar "prueba de curación" después del tratamiento 1
- No usar profilaxis antibiótica para prevenir la infección por C. difficile 1
- No subestimar la primera recurrencia; el tratamiento adecuado puede prevenir recurrencias adicionales 1
- Considerar una dosis de carga de vancomicina (250-500 mg) durante las primeras 24-48 horas en casos graves para alcanzar rápidamente niveles terapéuticos 4
La elección del tratamiento debe basarse en la gravedad de la enfermedad, la edad del paciente y si es un episodio inicial o una recurrencia, priorizando siempre la reducción de la mortalidad y las complicaciones asociadas.