Criterios para Urgencias Dialíticas
Las urgencias dialíticas deben iniciarse inmediatamente ante la presencia de cambios potencialmente mortales en el equilibrio hidroelectrolítico, ácido-base o sobrecarga de volumen que no responden al tratamiento médico convencional. 1
Indicaciones Absolutas para Diálisis de Emergencia
Trastornos Metabólicos Graves
- Hiperpotasemia severa (K+ >6.5 mEq/L) con cambios electrocardiográficos
- Acidosis metabólica severa (pH <7.1) refractaria a tratamiento médico
- Uremia sintomática con:
- Encefalopatía urémica
- Pericarditis urémica
- Sangrado urémico
- Náuseas/vómitos intratables
Sobrecarga de Volumen
- Edema pulmonar que no responde a diuréticos
- Hipertensión severa refractaria al tratamiento médico debido a sobrecarga de volumen
- Insuficiencia cardíaca congestiva con compromiso hemodinámico
Intoxicaciones
- Intoxicación por sustancias dializables (litio, metanol, etilenglicol, salicilatos)
Consideraciones Especiales en Situaciones de Desastre
En situaciones de desastre con lesiones por aplastamiento, se debe considerar:
Resucitación con fluidos inmediata:
- Antes de la extracción: Solución salina 0.9% a 1 L/h
- Durante la extracción: Continuar solución salina a 1 L/h (reducir a ≥0.5 L/h si dura >2h)
- Después de la extracción: Continuar hidratación según respuesta 1
Monitorización estrecha de:
- Potasio sérico
- Estado ácido-base
- Función renal
- Signos de síndrome compartimental
Inicio de hemodiálisis si se desarrolla:
- Hiperpotasemia severa
- Acidosis metabólica grave
- Sobrecarga de volumen refractaria
- Lesión renal aguda oligúrica/anúrica 1
Modalidad de Terapia de Reemplazo Renal en Emergencias
- Hemodiálisis intermitente: Preferida en emergencias por su rápido aclaramiento de potasio y toxinas 1
- Terapia continua: Considerar en pacientes hemodinámicamente inestables o con hipertensión intracraneal 1
- Diálisis peritoneal: Opción en niños pequeños o cuando otras modalidades no están disponibles 1
Acceso Vascular para Diálisis de Emergencia
- Primera elección: Catéter no tunelizado en vena yugular derecha o femoral 1
- Alternativas: Vena yugular izquierda seguida de vena subclavia 1
- En casos extremos: Considerar acceso intraóseo para resucitación con fluidos mientras se establece acceso definitivo 1
Consideraciones Éticas
Es importante recordar que existen situaciones donde podría ser apropiado no iniciar diálisis:
- Pacientes con capacidad de decisión que rechazan la diálisis
- Pacientes con directivas anticipadas que rechazan la diálisis
- Pacientes con deterioro neurológico profundo e irreversible
- Pacientes con enfermedad terminal de origen no renal 1
Precauciones y Errores Comunes
- Evitar retrasar la diálisis cuando hay indicaciones absolutas, ya que aumenta la mortalidad
- No confiar exclusivamente en los niveles de creatinina o BUN para decidir iniciar diálisis de emergencia
- No olvidar que todos los centros de diálisis deben tener desfibriladores externos automáticos disponibles para emergencias cardíacas 1
- Evitar el uso de criterios rígidos de laboratorio sin considerar el contexto clínico completo del paciente
La decisión de iniciar diálisis urgente debe basarse en la evaluación integral del paciente, priorizando la prevención de complicaciones potencialmente mortales y considerando el balance entre la demanda metabólica y la capacidad renal para satisfacerla.