What is the role of quetiapine (Seroquel) in managing delirium or severe agitation in intensive care unit (ICU) patients?

Quetiapina para pacientes en terapia intensiva

La quetiapina puede ser eficaz para reducir la duración del delirio en pacientes adultos de UCI, aunque su uso rutinario no está recomendado para todos los pacientes con delirio. La evidencia más sólida proviene de un pequeño estudio controlado aleatorizado que demostró que la quetiapina redujo la duración del delirio en pacientes de UCI 1.

Papel de la quetiapina en el manejo del delirio en UCI

Evidencia para el tratamiento del delirio

• La quetiapina (un antipsicótico atípico) ha mostrado cierta eficacia en el tratamiento del delirio en pacientes de UCI:
  • En un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo (n=36), los pacientes con delirio que recibieron quetiapina tuvieron una reducción significativa en la duración del delirio 1
  • El protocolo utilizado comenzó con 50 mg cada 12 horas, aumentando la dosis en 50 mg si se requería más de una dosis de haloperidol en las 24 horas previas 1

Consideraciones para el uso de quetiapina

1. Tipo de delirio:

   • No se recomienda para delirio hipoactivo 1
   • Puede ser más útil en delirio hiperactivo o mixto cuando hay agitación peligrosa 1, 2

2. Dosificación:

   • Dosis inicial típica: 25-50 mg/día 2
   • Dosis de mantenimiento: generalmente 50 mg/día (rango variable según respuesta) 2, 3
   • En estudios de profilaxis se han utilizado dosis bajas (12.5-25 mg cada 12 horas) 4, 5

3. Momento de inicio:

   • Considerar después de que otras medidas no farmacológicas hayan fallado
   • La mayoría de los estudios la utilizaron después de que otros agentes no lograran controlar el delirio 2

Advertencias y precauciones

• Evitar en pacientes con riesgo de torsades de pointes 1:

  • Pacientes con prolongación basal del intervalo QT
  • Pacientes que reciben medicamentos concomitantes que prolongan el intervalo QT
  • Pacientes con antecedentes de esta arritmia

• Efectos adversos comunes:

  • Somnolencia
  • Hipotensión transitoria 2
  • Prolongación del intervalo QT (monitorizar ECG)

Alternativas farmacológicas

• Dexmedetomidina: Ha mostrado ser útil en delirio hiperactivo, especialmente en pacientes no intubados 1

  • El estudio DahLIA demostró aumento de horas sin ventilador y resolución más rápida de los síntomas de delirio 1

• Haloperidol: No hay evidencia publicada de que reduzca la duración del delirio en pacientes adultos de UCI 1

• Inhibidores de la colinesterasa: No se recomiendan para reducir la duración del delirio en pacientes de UCI (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) 1

  • Un ensayo multicéntrico con rivastigmina tuvo que detenerse prematuramente debido a mayor mortalidad y delirio más prolongado 1

Algoritmo para el uso de quetiapina en UCI

1. Identificar el tipo de delirio (hiperactivo, hipoactivo o mixto)

   • Utilizar herramientas validadas como CAM-ICU o ICDSC

2. Implementar medidas no farmacológicas primero:

   • Orientación frecuente
   • Movilización temprana
   • Optimización del ciclo sueño-vigilia
   • Corrección de factores precipitantes (dolor, estreñimiento, retención urinaria)

3. Considerar quetiapina si:

   • Delirio hiperactivo o mixto con agitación peligrosa
   • No hay respuesta a medidas no farmacológicas
   • No hay contraindicaciones (riesgo de torsades de pointes)

4. Dosificación:

   • Iniciar con 25-50 mg/día
   • Titular según respuesta hasta máximo 200 mg/día
   • Administrar preferentemente por la noche para aprovechar el efecto sedante

5. Monitorización:

   • Evaluación diaria del delirio
   • Monitorización del intervalo QT
   • Signos vitales (especialmente presión arterial)

6. Discontinuación:

   • Reducir gradualmente cuando el delirio se resuelva
   • No mantener más allá del alta de UCI salvo indicación específica 1

Es importante destacar que, aunque hay evidencia que sugiere beneficios con quetiapina, las guías actuales sugieren no usar rutinariamente antipsicóticos para el tratamiento del delirio en todos los pacientes de UCI 1. La decisión debe basarse en la evaluación de riesgos y beneficios en cada caso, priorizando su uso en pacientes con delirio hiperactivo o mixto que presentan agitación peligrosa.