Manejo de Mantenimiento del Asma en Pediatría
Los corticosteroides inhalados (ICS) son el pilar fundamental del tratamiento de mantenimiento del asma en pacientes pediátricos, siendo la terapia preferida para niños de todas las edades con asma persistente leve o moderada. 1
Enfoque Escalonado del Tratamiento
Para niños ≥5 años:
- Terapia preferida: Corticosteroides inhalados a dosis bajas 1
- Terapias alternativas: Cromolyn, antagonistas de receptores de leucotrienos (LTRA), nedocromil o teofilina de liberación sostenida 1
Para niños <5 años:
- Terapia preferida: Corticosteroides inhalados a dosis bajas, administrados mediante nebulizador, inhalador de polvo seco (DPI) o inhalador de dosis medida (MDI) con cámara espaciadora, con o sin mascarilla 1
- Terapias alternativas: Cromolyn o LTRA 1
Administración de Corticosteroides Inhalados
- Todo niño que reciba corticosteroides inhalados mediante MDI debe usar una cámara espaciadora de gran volumen para mejorar la deposición del medicamento en los pulmones 1
- Usar la dosis más baja que proporcione un control aceptable de los síntomas 1
- Los corticosteroides nebulizados son efectivos y bien tolerados en pacientes ≤5 años para el manejo del asma aguda y crónica 2
Consideraciones sobre Crecimiento y Corticosteroides Inhalados
- El asma por sí misma retrasa el crecimiento y la pubertad, pero eventualmente se produce una recuperación del crecimiento 1
- Se han observado reducciones a corto plazo en la tasa de crecimiento tibial cuando se utilizan corticosteroides inhalados en dosis superiores a 400 μg/día, pero estas reducciones a corto plazo no pueden extrapolarse a largo plazo 1
Monitorización y Ajuste del Tratamiento
Antes de aumentar el tratamiento:
- Verificar que el niño esté usando el inhalador apropiado para su edad
- Confirmar que la técnica de inhalación sea correcta
- Asegurar que los padres comprendan completamente los principios del manejo 1
Resultados esperados del tratamiento exitoso:
- Síntomas mínimos durante el día y ausencia de despertares nocturnos
- El niño no debe faltar a la guardería, jardín de infantes o escuela
- Participación plena en actividades y deportes
- Uso relativamente infrecuente de medicamentos de rescate 1
Manejo en Niños Muy Pequeños (0-2 años)
Problemas particulares en este grupo de edad:
- Sibilancias y tos recurrentes asociadas con infecciones respiratorias virales, a menudo sin antecedentes familiares de asma o atopia
- El diagnóstico se basa casi exclusivamente en síntomas, que pueden ser muy variables
- Escasez de ensayos controlados diseñados adecuadamente
- Respuesta variable a broncodilatadores en el primer año de vida
- Mayor posibilidad de trastornos que pueden imitar el asma (reflujo gastroesofágico, fibrosis quística, enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad) 1
Autogestión del Asma
Elementos clave:
- Capacitar a los pacientes/padres para gestionar el tratamiento sin necesidad de consultar al médico antes de realizar cambios
- Proporcionar entendimiento sobre la naturaleza del asma y su tratamiento:
- Uso adecuado de medicamentos inhalados y medidor de flujo máximo
- Diferencia entre broncodilatadores ("aliviadores") y tratamiento antiinflamatorio ("preventivos")
- Reconocimiento de signos de empeoramiento del asma, especialmente síntomas nocturnos
- Acciones clave:
- Inicio o aumento de corticosteroides inhalados
- Autoadministración de comprimidos de esteroides cuando el flujo máximo cae por debajo del nivel previamente acordado
- Búsqueda urgente de atención médica cuando el tratamiento no funciona 1
Avances Recientes en el Manejo
- Énfasis en no usar agonistas beta-2 de acción corta (SABA) solos, incluso para asma intermitente o leve 3
- La terapia única de mantenimiento y alivio (MART) se recomienda cada vez más 3
- Terapias adicionales como tiotropio y anticuerpos monoclonales biológicos han sido aprobadas para uso en un subconjunto de niños con asma grave 3
Evaluación de Resultados del Tratamiento
Lista de verificación:
- Días de ausencia escolar por asma desde la última visita
- Cantidad de tos diurna y nocturna
- Frecuencia de uso de medicación de alivio
- Limitación de actividad y sibilancias
- Idoneidad del inhalador para la edad y dosis 1
Advertencias y Consideraciones Especiales
- Antes de considerar biológicos, es vital tener un diagnóstico adecuado, buena adherencia y técnica de inhalación, y tratamiento de comorbilidades 3
- Los nebulizadores son sobreutilizados tanto en el hospital como en la comunidad; son costosos, consumen tiempo y son ineficientes. A menudo pueden ser reemplazados por dispositivos espaciadores de gran volumen 1
- En pacientes con asma difícil de controlar, es importante evaluar cuidadosamente para identificar factores corregibles que puedan contribuir a su mal control 4