Tratamiento MART para Asma en Niños Pediátricos
En niños mayores de 5 años con asma persistente moderada (pasos 3 y 4), la terapia MART (Maintenance and Reliever Therapy) utilizando ICS/formoterol como tratamiento de mantenimiento y rescate es la modalidad preferida, con selección apropiada de la dosis de ICS según la edad del niño. 1
¿Qué es la terapia MART?
La terapia MART (Mantenimiento y Alivio) utiliza un solo inhalador que contiene una combinación de corticosteroide inhalado (ICS) y formoterol (un beta-agonista de acción rápida y prolongada) tanto para el tratamiento de mantenimiento diario como para el alivio de síntomas cuando sea necesario.
Indicaciones por grupos de edad
Niños de 5-11 años:
- Pasos 3-4: ICS/formoterol a dosis baja-media como mantenimiento y rescate (hasta 8 inhalaciones por día) 1
- Esta recomendación difiere de las guías GINA, que no respaldan esta estrategia en niños de 5-11 años 1
Adolescentes ≥12 años:
- Pasos 3-4: ICS/formoterol a dosis baja-media como mantenimiento y rescate (hasta 10 inhalaciones por día) 1
Consideraciones importantes sobre MART con ICS/LABA
Elección del LABA: Formoterol es el LABA preferido debido a su inicio de acción rápido; salmeterol tiene un inicio más lento y no debe usarse para MART 1
Advertencia sobre uso fuera de indicación: Aunque la advertencia sobre muerte relacionada con asma se ha eliminado de las etiquetas de ICS/LABA, MART es actualmente un uso fuera de indicación 1
Evidencia de eficacia: Los estudios de MART se realizaron casi exclusivamente con budesonida/formoterol; teóricamente, otros ICS podrían ser efectivos, pero no se han estudiado de esta manera 1
Diferencias entre guías: Las recomendaciones NAEPP y GINA difieren en varias áreas sobre el uso de ICS/formoterol 1:
- GINA no recomienda MART para niños de 5-11 años
- GINA recomienda MART en el paso 5, mientras que NAEPP no
- GINA recomienda usar ICS/formoterol en lugar de SABA como terapia de rescate para todos los pacientes ≥12 años
Ventajas de la terapia MART
Reducción de exacerbaciones: La terapia MART reduce significativamente el riesgo de episodios de uso elevado de medicación de rescate (>6 inhalaciones/día) en comparación con regímenes alternativos de ICS/LABA 2
Menor riesgo post-episodio: Con tratamiento convencional de dosis fija, la necesidad de tratamiento para exacerbaciones dentro de los 21 días posteriores a un episodio de uso elevado de rescate oscila entre 6.0-10.1% de los días, en comparación con solo 2.5-3.4% de los días con terapia MART 2
Eficacia en asma leve a moderada: En estudios controlados aleatorizados y estudios pragmáticos del mundo real en personas con asma leve a moderada, la terapia MART ha demostrado ser tan efectiva como el ICS fijo con SABA según sea necesario y mejor que el tratamiento solo con SABA 3
Precauciones y consideraciones especiales
Monitoreo del crecimiento: El uso regular de ICS a dosis bajas o medias se asocia con una reducción media de 0.48 cm/año en la velocidad de crecimiento lineal durante el primer año de tratamiento en niños con asma persistente leve a moderada 4
Efecto a largo plazo: La supresión del crecimiento inducida por ICS parece ser máxima durante el primer año de terapia y menos pronunciada en años posteriores de tratamiento 4
Adherencia al tratamiento: La terapia MART puede ser particularmente beneficiosa en pacientes con mala adherencia al tratamiento de mantenimiento con ICS, ya que proporciona corticosteroides cuando el paciente usa el inhalador para alivio de síntomas 1
Algoritmo de implementación de MART en niños
Evaluación inicial:
- Confirmar diagnóstico de asma persistente moderada (pasos 3-4)
- Verificar edad ≥5 años
- Evaluar capacidad para usar correctamente el dispositivo inhalador
Selección del dispositivo:
- Preferentemente budesonida/formoterol en dispositivo Turbuhaler u otro dispositivo aprobado
- Considerar que es un dispositivo de polvo seco que no requiere espaciador 3
Dosificación:
- Mantenimiento: Dosis baja-media de ICS/formoterol dos veces al día
- Rescate: El mismo inhalador ICS/formoterol según necesidad
- Límite máximo diario: 8 inhalaciones/día (5-11 años) o 10 inhalaciones/día (≥12 años) 1
Educación al paciente y familia:
- Explicar claramente que es un solo inhalador para ambos usos
- Instruir sobre cuándo usar dosis de rescate (síntomas de asma)
- Advertir sobre no exceder la dosis máxima diaria
- Explicar que cada inhalación de rescate proporciona también corticosteroide para controlar la inflamación
Seguimiento:
- Evaluar control de asma cada 1-3 meses
- Monitorear crecimiento, especialmente durante el primer año
- Ajustar dosis de mantenimiento según control
Errores comunes a evitar
Usar salmeterol en lugar de formoterol: Formoterol tiene inicio de acción rápido, esencial para MART; salmeterol no es adecuado 1
No educar adecuadamente: Los pacientes deben entender claramente que usan el mismo inhalador para mantenimiento y rescate
Ignorar límites de dosis máxima: Establecer claramente el número máximo de inhalaciones diarias permitidas
No considerar alternativas en niños <5 años: Para niños menores de 5 años, MART no está recomendado; se prefiere ICS a dosis bajas como terapia de mantenimiento 1
No monitorear el crecimiento: Es importante vigilar el crecimiento lineal, especialmente durante el primer año de tratamiento con ICS 4
La terapia MART representa un avance significativo en el manejo del asma pediátrica, proporcionando tanto control a largo plazo como alivio inmediato con un solo dispositivo, lo que puede mejorar la adherencia y reducir el riesgo de exacerbaciones graves.