Evaluación de la Retirada al Dolor en el Examen Neurológico
La evaluación de la retirada al dolor es un componente fundamental del examen neurológico, ya que permite valorar la integridad de las vías sensoriales y motoras, así como el nivel de consciencia del paciente.
Importancia de la Evaluación de la Retirada al Dolor
La retirada al dolor constituye una respuesta refleja protectora que se evalúa rutinariamente en el examen neurológico, especialmente en pacientes con alteración del nivel de consciencia. Esta evaluación es crucial por varias razones:
- Permite determinar el nivel de consciencia en pacientes no comunicativos
- Evalúa la integridad de las vías sensoriales y motoras
- Ayuda a localizar lesiones neurológicas
- Contribuye a la evaluación pronóstica
Metodología para Evaluar la Retirada al Dolor
Tipos de Estímulos Dolorosos
La evaluación se realiza mediante la aplicación de estímulos nociceptivos:
- Presión sobre el lecho ungueal (estímulo mecánico)
- Presión sobre la región supraorbitaria o esternal
- Fricción del esternón
- Pinzamiento del trapecio o del músculo pectoral
Interpretación de Respuestas
Es importante distinguir entre:
Respuesta propositiva: El paciente localiza el estímulo e intenta retirarlo deliberadamente, lo que indica un nivel de consciencia mayor.
Retirada refleja: Movimiento automático de alejamiento del estímulo sin localización del mismo. Es importante destacar que según la Sociedad Americana de Anestesiología, "la retirada refleja ante un estímulo doloroso NO se considera una respuesta propositiva" 1.
Ausencia de respuesta: Indica compromiso neurológico severo.
Bases Neurofisiológicas
La retirada al dolor es un reflejo protector mediado por circuitos neuronales específicos:
- Los nociceptores periféricos detectan el estímulo doloroso
- La señal viaja por fibras aferentes hasta el asta dorsal de la médula espinal
- Se activan circuitos reflejos que generan la contracción muscular para retirar la extremidad del estímulo nocivo
- Simultáneamente, la información sensorial asciende hacia estructuras cerebrales superiores 1
Este reflejo puede mantenerse incluso en animales decerebrados, lo que demuestra que es una respuesta primitiva que no requiere procesamiento cortical 1.
Aplicaciones Clínicas
Evaluación del Nivel de Consciencia
La escala de sedación/alerta modificada (MOAA/S) utiliza la respuesta al dolor como uno de sus criterios:
- Respuesta solo después de estimulación leve o agitación
- No responde a estimulación leve o agitación
- No responde a estímulos profundos 1
Evaluación en Pacientes con Daño Cerebral
En pacientes con lesión cerebral traumática, las respuestas al dolor pueden ser atípicas:
- 14%-72% de los pacientes con TBI muestran respuestas como elevar las cejas, abrir los ojos, ojos llorosos o ausencia de tensión muscular cuando se exponen al dolor 2
- Estas reacciones atípicas parecen estar presentes solo en la fase aguda de recuperación de las lesiones cerebrales traumáticas
Consideraciones Especiales
Pacientes No Verbales
En pacientes no comunicativos, la evaluación de la retirada al dolor cobra especial relevancia:
- Se deben considerar tanto indicadores conductuales como fisiológicos
- Los signos vitales pueden ser indicadores potenciales de dolor en estos pacientes 2
Limitaciones
Es importante reconocer que:
- La retirada al dolor no siempre indica percepción consciente del dolor
- La nocicepción (detección del estímulo nocivo) y la percepción del dolor son fenómenos diferentes
- La experiencia del dolor requiere estructuras corticales intactas y conectadas 1
Conclusión
La evaluación de la retirada al dolor es una herramienta diagnóstica valiosa en el examen neurológico que proporciona información sobre la integridad de las vías neurológicas y el nivel de consciencia del paciente. Sin embargo, debe interpretarse en el contexto clínico adecuado, reconociendo que la retirada refleja no equivale necesariamente a la percepción consciente del dolor.