Tratamiento de la Urticaria Crónica
El tratamiento de la urticaria crónica debe seguir un algoritmo escalonado, comenzando con antihistamínicos H1 de segunda generación a dosis estándar, aumentando hasta 4 veces la dosis en casos refractarios, seguido de omalizumab como segunda línea y ciclosporina como tercera línea de tratamiento. 1
Algoritmo de Tratamiento Escalonado
Primera línea: Antihistamínicos H1 de segunda generación
- Iniciar con dosis estándar de antihistamínicos H1 de segunda generación no sedantes (cetirizina, desloratadina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina, mizolastina)
- Evaluar respuesta después de 2-4 semanas
- Si el control es inadecuado: aumentar la dosis hasta 4 veces la dosis estándar 1
- Mantener el tratamiento de forma regular, no solo cuando aparecen los habones 2
Consideraciones sobre antihistamínicos:
- Bilastina, fexofenadina, levocetirizina y cetirizina son recomendados para aumento de dosis (recomendación Grado A) 3
- Desloratadina y ebastina pueden ser recomendados (recomendación Grado B) 3
- Cetirizina puede causar más sedación al aumentar la dosis 3
- Se recomienda ofrecer al menos dos opciones de antihistamínicos no sedantes, ya que las respuestas y tolerancia varían entre individuos 1
Segunda línea: Omalizumab
- Indicado cuando hay control inadecuado con antihistamínicos H1 a dosis altas
- Dosis inicial: 300 mg cada 4 semanas por vía subcutánea
- En pacientes con respuesta insuficiente, considerar:
- Acortar el intervalo entre dosis y/o
- Aumentar la dosis hasta 600 mg cada 14 días 1
- Permitir hasta 6 meses para evaluar la respuesta completa 1
- Aprobado para adultos y adolescentes de 12 años o más con urticaria crónica espontánea que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento con antihistamínicos H1 4
Tercera línea: Ciclosporina
- Considerar cuando no hay respuesta a dosis altas de omalizumab
- Dosis: hasta 5 mg/kg de peso corporal 1
- Monitorizar presión arterial y función renal (nitrógeno ureico y creatinina) cada 6 semanas 1
Estrategia de "tanto como sea necesario y tan poco como sea posible"
- Aumentar el tratamiento según el nivel de control de la enfermedad
- Reducir gradualmente cuando se logre control completo:
- No reducir la dosis de antihistamínicos antes de completar al menos 3 meses consecutivos de control completo
- No reducir más de 1 comprimido por mes 1
- Si se pierde el control durante la reducción, volver a la última dosis que proporcionó control completo 1
Tratamientos adicionales a considerar
- La adición de un antihistamínico H2 puede proporcionar mejor control en algunos casos 1
- Antihistamínicos sedantes por la noche (clorfenamina 4-12 mg, hidroxizina 10-50 mg) pueden ayudar a dormir mejor, aunque su efecto clínico adicional es limitado 1
- Corticosteroides orales: restringir a cursos cortos para urticaria aguda grave o angioedema que afecta la boca 1
Consideraciones especiales
Insuficiencia renal
- Acrivastina: evitar en insuficiencia renal moderada
- Cetirizina, levocetirizina e hidroxizina: reducir la dosis a la mitad
- Cetirizina, levocetirizina y alimemazina: evitar en insuficiencia renal grave
- Loratadina y desloratadina: usar con precaución en insuficiencia renal grave 1
Insuficiencia hepática
- Mizolastina: contraindicada en insuficiencia hepática significativa
- Alimemazina: evitar en insuficiencia hepática
- Clorfenamina e hidroxizina: evitar en enfermedad hepática grave 1
Embarazo
- Evitar antihistamínicos durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre
- Si es necesario, la clorfenamina tiene un historial de seguridad más largo 1
Pronóstico
La urticaria crónica se resuelve espontáneamente en 30-55% de los pacientes dentro de los 5 años, pero puede persistir durante muchos años 5. El pronóstico para la recuperación eventual de urticarias ordinarias, físicas y vasculíticas es excelente, aunque algunas urticarias físicas pueden ser especialmente persistentes 1.