Esquema de Antibióticos para Sepsis Abdominal por Perforación Intestinal
En sepsis abdominal por perforación intestinal, el esquema antibiótico de primera elección debe ser un carbapenem (meropenem 1 g cada 6 horas por infusión extendida o continua) para pacientes en shock séptico, o piperacilina/tazobactam (4,5 g cada 6 horas) para pacientes no críticos con función renal normal. 1
Consideraciones iniciales
La sepsis abdominal por perforación intestinal es una emergencia médico-quirúrgica que requiere:
- Control rápido del foco infeccioso (cirugía)
- Antibioticoterapia empírica de amplio espectro
- Soporte hemodinámico y de órganos
Selección del esquema antibiótico según gravedad del paciente
Para pacientes en shock séptico:
- Meropenem 1 g cada 6 horas por infusión extendida o continua
- Doripenem 500 mg cada 8 horas por infusión extendida o continua
- Imipenem/cilastatina 500 mg cada 6 horas por infusión extendida
- Eravacyclina 1 mg/kg cada 12 horas 1
Para pacientes críticos o inmunocomprometidos (sin shock):
- Piperacilina/tazobactam 4,5 g cada 6 horas o 16 g/2 g por infusión continua
- Eravacyclina 1 mg/kg cada 12 horas 1
Para pacientes no críticos e inmunocompetentes:
- Amoxicilina/Clavulanato 2 g/0,2 g cada 8 horas 1
Consideraciones microbiológicas importantes
La flora intraabdominal en sepsis por perforación intestinal varía según la localización:
- Perforaciones colorectales: predominan bacterias Gram-negativas aerobias (68,6%) y Gram-positivas (50%)
- Perforaciones gastroduodenales: mayor incidencia de Candida (41%) y menor de Gram-negativos (20,5%)
- Apendicitis perforada: alta presencia de anaerobios (77,8%) 2
Duración del tratamiento antibiótico
- Pacientes no críticos e inmunocompetentes: 4 días si el control del foco es adecuado
- Pacientes críticos o inmunocomprometidos: hasta 7 días según condición clínica e índices de inflamación 1
El estudio más reciente demuestra que con un adecuado control del foco, una terapia antibiótica de duración fija (aproximadamente 4 días) tiene resultados similares a cursos más prolongados 1.
Consideraciones farmacológicas
- Dosis de carga: fundamental en pacientes críticos para alcanzar niveles terapéuticos rápidamente
- Infusión extendida o continua: recomendada para betalactámicos para maximizar el tiempo sobre la MIC 1
- Ajuste según función renal: esencial para evitar toxicidad o infradosificación
Situaciones especiales
Pacientes con alergia a betalactámicos:
- Eravacyclina 1 mg/kg cada 12 horas o
- Tigeciclina 100 mg dosis de carga, luego 50 mg cada 12 horas 1
Pacientes con riesgo de BLEE:
- Ertapenem 1 g cada 24 horas o
- Eravacyclina 1 mg/kg cada 12 horas 1
Si se sospecha candidiasis intraabdominal:
- Fluconazol (12 mg/kg dosis de carga, luego 6 mg/kg/día) en pacientes sin exposición previa a azoles
- Equinocandinas como primera línea en infecciones invasivas 1
Errores comunes a evitar
- Retraso en el inicio de antibióticos: debe iniciarse lo antes posible, idealmente en la primera hora en pacientes con sepsis
- Infradosificación: utilizar dosis máximas en pacientes críticos
- No ajustar según cultivos: reevaluar esquema cuando estén disponibles los cultivos
- Prolongar innecesariamente la terapia: mantener solo 4-7 días si hay control adecuado del foco
Algoritmo de decisión
- Evaluar gravedad del paciente (shock séptico, crítico, no crítico)
- Determinar localización de la perforación (colorrectal, gastroduodenal, etc.)
- Considerar factores de riesgo para resistencia (hospitalización previa, uso previo de antibióticos)
- Seleccionar esquema antibiótico según los criterios anteriores
- Reevaluar a las 48-72 horas según evolución clínica y resultados de cultivos
- Completar duración según gravedad inicial y respuesta al tratamiento
La evidencia más reciente demuestra que el control adecuado del foco infeccioso combinado con antibioticoterapia apropiada reduce significativamente la mortalidad en estos pacientes 3, 4.