Primera Línea de Antibiótico para Osteomielitis
La vancomicina intravenosa es el tratamiento antibiótico de primera línea para la osteomielitis causada por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), mientras que para Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM) se recomienda nafcilina, oxacilina o cefazolina. 1
Principios Generales del Tratamiento
El manejo de la osteomielitis requiere dos componentes fundamentales:
Desbridamiento quirúrgico: Es la piedra angular del tratamiento y debe realizarse siempre que sea posible para eliminar el tejido necrótico y drenar abscesos asociados 1
Terapia antibiótica: Debe ser dirigida al microorganismo causante, con una duración mínima de 8 semanas 1
Elección del Antibiótico según Patógeno
Para Staphylococcus aureus (causa más común)
SASM (Staphylococcus aureus sensible a meticilina):
- Primera línea: Nafcilina o oxacilina 1.5-2g IV cada 4-6 horas 1
- Alternativas:
- Cefazolina 1-2g IV cada 8 horas
- Ceftriaxona 2g IV cada 24 horas
- Clindamicina 600-900mg IV cada 8 horas (si sensible)
SARM (Staphylococcus aureus resistente a meticilina):
- Primera línea: Vancomicina IV 15-20 mg/kg cada 12 horas 1
- Alternativas:
Para Enterobacterias y otros Gram-negativos:
- Fluoroquinolonas (ciprofloxacino 500-750mg VO dos veces al día)
- Cefalosporinas de tercera o cuarta generación
Vías de Administración
La vía óptima de administración no está claramente establecida 1. Se pueden utilizar:
- Parenteral
- Oral
- Terapia parenteral inicial seguida de oral
La elección depende de las circunstancias individuales del paciente y la biodisponibilidad del antibiótico 3.
Duración del Tratamiento
- Duración mínima: 8 semanas 1
- Algunos expertos sugieren 1-3 meses adicionales de terapia oral basada en rifampicina en combinación con TMP-SMX, doxiciclina-minociclina, clindamicina o una fluoroquinolona para infecciones crónicas o si no se realiza desbridamiento 1
Consideraciones Especiales
Adición de Rifampicina
- Algunos expertos recomiendan añadir rifampicina 600 mg diarios o 300-450 mg VO dos veces al día al antibiótico elegido 1
- Para pacientes con bacteriemia concurrente, la rifampicina debe añadirse después de la eliminación de la bacteriemia 1
- La rifampicina ha mostrado mejorar las tasas de curación, especialmente en infecciones asociadas a dispositivos 4
Monitorización del Tratamiento
- La resonancia magnética con gadolinio es la modalidad de imagen de elección para la detección temprana de osteomielitis 1
- La velocidad de sedimentación globular (VSG) y/o proteína C reactiva (PCR) pueden ser útiles para guiar la respuesta al tratamiento 1
Casos Pediátricos
- En niños con osteomielitis hematógena aguda por SARM, se recomienda vancomicina IV 1
- Si el paciente está estable sin bacteriemia en curso o infección intravascular, la clindamicina 10-13 mg/kg/dosis IV cada 6-8 horas puede usarse como terapia empírica si la tasa de resistencia a clindamicina es baja (<10%) 1
Puntos Clave para Evitar Fracasos Terapéuticos
- Realizar siempre desbridamiento quirúrgico cuando sea posible
- Asegurar la identificación del microorganismo causante mediante cultivos
- Mantener niveles adecuados de antibiótico en el sitio de infección
- Completar la duración mínima de 8 semanas de tratamiento
- Considerar la adición de rifampicina en casos seleccionados
- Monitorizar la respuesta al tratamiento mediante marcadores inflamatorios
La daptomicina ha demostrado ser una alternativa eficaz a la vancomicina con menores tasas de recurrencia (29% vs 61.7%) en un estudio retrospectivo 2, pero la vancomicina sigue siendo el tratamiento estándar recomendado por las guías actuales para SARM.