Fármacos Anticonvulsivantes Asociados a Falla Renal Aguda
La gabapentina es el anticonvulsivante con mayor asociación a falla renal aguda entre los mencionados, especialmente en pacientes con insuficiencia renal preexistente, ya que requiere ajuste de dosis estricto en estos casos para evitar toxicidad por acumulación 1.
Análisis de los anticonvulsivantes mencionados y su relación con falla renal aguda
Gabapentina
- Se excreta completamente por vía renal sin metabolismo hepático significativo
- Requiere ajuste de dosis en pacientes con función renal deteriorada
- Puede acumularse rápidamente durante episodios de falla renal aguda
- La toxicidad por gabapentina en insuficiencia renal puede manifestarse como:
- Alteración del estado de conciencia
- Somnolencia extrema
- Confusión
- Ataxia
- Depresión respiratoria en casos graves
Ácido Valproico
- Presenta un riesgo moderado de afectación renal
- Puede causar daño tubular renal en niños con epilepsia, evidenciado por elevación de enzimas como N-acetil-β-D-glucosaminidasa (NAG) 2
- Existen reportes de síndrome de Fanconi inducido por valproato en población pediátrica, especialmente en niños con discapacidades graves 2
- Paradójicamente, un estudio reciente sugiere que el valproato podría tener efectos protectores contra la lesión renal aguda en modelos de rabdomiólisis 3
Levetiracetam
- Presenta menor riesgo de falla renal aguda entre los anticonvulsivantes mencionados
- Se elimina principalmente por vía renal (66%)
- Requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal, pero tiene menor tendencia a acumularse tóxicamente
- No hay evidencia sólida que lo asocie directamente con inducción de falla renal aguda
Lamotrigina
- Tiene metabolismo principalmente hepático
- Menos del 10% se excreta sin cambios por vía renal
- Presenta menor riesgo de causar falla renal aguda entre los anticonvulsivantes mencionados
- Requiere ajuste de dosis menos estricto en pacientes con insuficiencia renal
Recomendaciones para el manejo de anticonvulsivantes en pacientes con riesgo renal
Evaluación de la función renal:
- Medir creatinina sérica y calcular la tasa de filtración glomerular antes de iniciar tratamiento
- Monitorizar periódicamente la función renal, especialmente en pacientes de alto riesgo
Ajuste de dosis según función renal:
- Gabapentina: reducción significativa de dosis con TFG <60 ml/min
- Ácido valproico: monitorización estrecha en pacientes pediátricos y con discapacidades graves
- Levetiracetam: ajuste moderado con TFG <50 ml/min
- Lamotrigina: ajustes menores con TFG <30 ml/min
Monitorización durante enfermedad aguda:
- Suspender o ajustar dosis de gabapentina durante episodios de falla renal aguda
- Evaluar la necesidad de continuar con ácido valproico en pacientes con deterioro renal
- Considerar cambio a anticonvulsivantes con menor excreción renal en pacientes con alto riesgo
Consideraciones en pacientes en diálisis:
- La gabapentina requiere suplementación post-diálisis debido a su alta eliminación durante el procedimiento 4
- El ácido valproico tiene menor eliminación por diálisis debido a su alta unión a proteínas
- El levetiracetam requiere suplementación moderada post-diálisis
Factores de riesgo para desarrollar falla renal aguda con anticonvulsivantes
- Edad avanzada
- Insuficiencia renal preexistente
- Deshidratación
- Uso concomitante de otros fármacos nefrotóxicos
- Enfermedades críticas con compromiso hemodinámico
- Polifarmacia (especialmente combinaciones de "triple golpe": inhibidores del sistema renina-angiotensina, diuréticos y AINEs) 5
Es fundamental recordar que cualquier medicamento con eliminación renal puede acumularse durante episodios de falla renal aguda, por lo que se debe reevaluar constantemente la farmacoterapia durante estos episodios y ajustar las dosis según sea necesario para evitar toxicidad medicamentosa.