What is the management of ischemic conditions?

MANEJO ANTIISQUÉMICO

El tratamiento antiisquémico debe incluir aspirina (75-325 mg diarios) como terapia de primera línea para todos los pacientes con enfermedad isquémica cardíaca aguda y crónica sin contraindicaciones, junto con betabloqueantes como terapia inicial para la angina estable crónica debido a sus efectos beneficiosos sobre la morbilidad y mortalidad. 1

Tratamiento Farmacológico para Condiciones Isquémicas Cardíacas

Medicamentos para Prevenir Infarto y Muerte

1. Agentes Antiplaquetarios:

   • Aspirina: 75-325 mg diarios para todos los pacientes con enfermedad isquémica cardíaca aguda y crónica 1
     • Dosis de 75-150 mg diarios y 160-325 mg diarios muestran reducciones similares en eventos vasculares
     • Dosis menores a 75 mg tienen menos beneficio
   • Clopidogrel: 75 mg diarios, reservado principalmente para pacientes que no pueden tomar aspirina 1
   • Evitar dipyridamole: Puede aumentar la isquemia miocárdica inducida por ejercicio 1

2. Betabloqueantes:

   • Deben considerarse fuertemente como terapia inicial para angina estable crónica 1
   • Reducen eventos cardíacos cuando se usan como prevención secundaria en pacientes post-infarto
   • La diabetes no es una contraindicación; estos pacientes pueden beneficiarse igual o más que pacientes sin diabetes

3. Agentes Hipolipemiantes:

   • Las estatinas deben recomendarse en pacientes con enfermedad coronaria establecida, incluso con elevaciones leves a moderadas de colesterol LDL 1

4. Inhibidores de la ECA:

   • Beneficiosos para pacientes con enfermedad coronaria establecida, especialmente aquellos con disfunción ventricular izquierda

Manejo del Accidente Cerebrovascular Isquémico

1. Tratamiento Trombolítico:

   • Administración intravenosa de rtPA (0.9 mg/kg; máximo 90 mg) para pacientes seleccionados dentro de las 3 horas del inicio del accidente cerebrovascular 1
   • Requiere adherencia estricta a los criterios de selección del NINDS

2. Terapia Antiplaquetaria:

   • Aspirina: Administrar dentro de 24-48 horas del inicio del accidente cerebrovascular en la mayoría de los pacientes 1
   • No administrar aspirina como terapia adyuvante dentro de las 24 horas del uso de agentes trombolíticos 1
   • No usar aspirina como sustituto de otras intervenciones agudas, especialmente la administración intravenosa de rtPA 1

3. Manejo de la Presión Arterial:

   • Enfoque cauteloso para el tratamiento de la hipertensión arterial en el contexto agudo 1
   • Evitar agentes antihipertensivos a menos que la presión sistólica sea >220 mmHg o la diastólica sea >120 mmHg 1
   • Preferir agentes de corta duración con poco efecto sobre los vasos sanguíneos cerebrales 1
   • Evitar nifedipina sublingual y otros agentes que causan reducciones precipitadas de la presión arterial 1

Manejo de Síndromes Coronarios Agudos con Hipertensión

1. Principios Generales:

   • Modificar el balance entre oferta y demanda de oxígeno miocárdico 1
   • Iniciar terapia anticoagulante y antiplaquetaria
   • Evitar reducción rápida y excesiva de la presión arterial diastólica que podría comprometer el flujo sanguíneo coronario 1

2. Manejo Inicial:

   • Reposo en cama, monitoreo electrocardiográfico continuo, oxígeno suplementario
   • Morfina si persiste el dolor, sedación si es necesario 1

3. Medicamentos Específicos:

   • Betabloqueantes: Primera línea (excepto en contraindicaciones)
   • Bloqueadores de Canales de Calcio: Cuando los betabloqueantes están contraindicados, considerar verapamilo o diltiazem (no dihidropiridínicos) 1
   • Nitroglicerina: Piedra angular de la terapia, especialmente útil en pacientes hipertensos 1, 2
     • Acción principal: relajación del músculo liso vascular
     • Efectos venosos predominan, produciendo dilatación tanto arterial como venosa
     • Reduce precarga y poscarga
     • Dilata arterias coronarias epicárdicas grandes

Puntos Clave y Precauciones

• La terapia dirigida a prevenir la muerte tiene la máxima prioridad en el manejo antiisquémico 1
• Cuando dos estrategias terapéuticas son igualmente efectivas para aliviar los síntomas de angina, se debe recomendar la terapia con ventaja en prevenir la muerte 1
• Los betabloqueantes parecen estar infrautilizados en la práctica clínica 1
• En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, la aspirina aumenta ligeramente el riesgo de transformación hemorrágica del infarto, pero es efectiva para reducir el accidente cerebrovascular isquémico recurrente, muerte o dependencia 1
• Las estrategias para mejorar el flujo sanguíneo cambiando las características reológicas de la sangre o aumentando la presión de perfusión no están establecidas como útiles para la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo 1
• El uso de clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo reduce significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares (muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) en un 20% en comparación con placebo cuando se añade a la aspirina 3

El manejo antiisquémico debe ser individualizado según la presentación clínica específica (angina estable, síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular isquémico), pero siempre priorizando las intervenciones que han demostrado reducir la mortalidad y mejorar los resultados a largo plazo.