Is ticagrelor or clopidogrel more effective for acute myocardial infarction?

Ticagrelor es superior a clopidogrel para el infarto agudo del miocardio

El ticagrelor es superior al clopidogrel para el tratamiento del infarto agudo del miocardio, especialmente en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea primaria (PPCI), ya que reduce significativamente los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y la trombosis del stent. 1

Recomendaciones basadas en el tipo de infarto y estrategia de manejo

Para IAMCEST (Infarto con elevación del ST):

• Con PPCI: Ticagrelor o prasugrel deben administrarse para reducir MACE y trombosis del stent (Clase I, Nivel de evidencia A) 1
• Con terapia fibrinolítica: Clopidogrel debe administrarse concurrentemente (Clase I, Nivel A) 1
• Clopidogrel solo se recomienda cuando prasugrel o ticagrelor no están disponibles, no se toleran o están contraindicados (Clase I, Nivel C-LD) 1

Para IAMSEST (Infarto sin elevación del ST):

• Con PCI planificada: Prasugrel o ticagrelor se recomiendan (Clase I, Nivel B-R) 1
• Sin evaluación invasiva planificada: Ticagrelor es recomendado (Clase I, Nivel B-R) 1
• Clopidogrel solo cuando prasugrel o ticagrelor no están disponibles, no se toleran o están contraindicados (Clase I, Nivel B-R) 1

Evidencia de superioridad del ticagrelor

El estudio PLATO demostró que el ticagrelor, en comparación con clopidogrel, redujo significativamente:

• El punto final compuesto de muerte vascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en un 16% (9.8% vs 11.7%, HR 0.84) 2
• Muerte por causas vasculares (4.0% vs 5.1%, p=0.001) 2
• Muerte por cualquier causa (4.5% vs 5.9%, p<0.001) 2

Un estudio del registro SWEDEHEART con 45,073 pacientes post-SCA confirmó estos hallazgos en la práctica clínica real, mostrando una reducción del riesgo de muerte, infarto o accidente cerebrovascular (HR ajustado 0.85) y muerte sola (HR ajustado 0.83) con ticagrelor versus clopidogrel 3.

Mecanismo de acción y farmacocinética

El ticagrelor tiene ventajas farmacológicas sobre el clopidogrel:

• Es un inhibidor directo, reversible y selectivo del receptor P2Y12 4
• Inicio de acción más rápido y mayor inhibición plaquetaria 5
• No requiere biotransformación hepática para su activación 1
• Menor variabilidad interindividual en la respuesta 1

Consideraciones de seguridad

• Sangrado: No hay diferencia significativa en sangrado mayor general vs clopidogrel, pero hay un aumento en sangrado no relacionado con cirugía de bypass coronario (4.5% vs 3.8%, p=0.03) 2
• Disnea: Ocurre en 10-15% de pacientes, generalmente leve a moderada 1
• Pausas ventriculares: Generalmente asintomáticas 4
• Hemorragia intracraneal: Un estudio de 47,674 pacientes no mostró aumento en el riesgo de hemorragia intracraneal con el uso incrementado de ticagrelor 6

Situaciones especiales

• Pacientes con antecedentes de ACV o AIT: Prasugrel está contraindicado, pero ticagrelor puede usarse 1
• Terapia fibrinolítica: Usar clopidogrel, no ticagrelor 1
• Cirugía programada: Suspender ticagrelor 3-5 días antes 1
• Pacientes de edad avanzada o bajo peso: Considerar clopidogrel si hay alto riesgo de sangrado 1

Algoritmo de selección

1. IAMCEST con PPCI: Preferir ticagrelor o prasugrel
2. IAMCEST con fibrinolíticos: Usar clopidogrel
3. IAMSEST con estrategia invasiva: Preferir ticagrelor o prasugrel
4. IAMSEST con manejo conservador: Preferir ticagrelor
5. Alto riesgo de sangrado: Considerar clopidogrel
6. Historia de ACV/AIT: Evitar prasugrel, considerar ticagrelor o clopidogrel

El ticagrelor ha demostrado consistentemente reducir la mortalidad y eventos cardiovasculares en comparación con clopidogrel, tanto en estudios clínicos aleatorizados como en registros de práctica real, por lo que debe ser la opción preferida en la mayoría de los pacientes con infarto agudo de miocardio, especialmente aquellos sometidos a intervención coronaria percutánea.