What is the treatment for intestinal contamination with Enterococcus?

Enterokoklara Bağlı İntraabdominal Enfeksiyonların Tedavisi

Vankomisin dirençli enterokoklarda (VRE), linezolid (monomikrobiyal enfeksiyonda) veya tigesiklin (polimikrobiyal enfeksiyonda) tedavisi uygundur. 1

Enterokokların İntraabdominal Enfeksiyonlardaki Rolü

Enterokoklar, intraabdominal enfeksiyonlarda (İAE) önemli bir rol oynayan gram-pozitif bakterilerdir. Toplum kökenli enfeksiyonlarda da bulunmakla birlikte, hastane kökenli enfeksiyonlarda daha yaygındırlar. Enterokoklar (E. faecalis ve E. faecium), intraoperatif örneklerde izole edilen tüm aerobik gram-pozitif bakteriler arasında en yaygın olanlarıdır ve tüm aerobik izolatların %15,9'unu oluştururlar 1.

Tedavi Algoritması

1. Enterokokların Tanımlanması ve Duyarlılık Testi

• İntraperitoneal örnekler (peritoneal sıvı veya püy) steril şekilde toplanmalıdır
• Gram boyama, aerobik ve anaerobik kültür ve antibiyotik duyarlılık testi yapılmalıdır 1
• Enterokokların tanımlanması ve antibiyotik direncinin belirlenmesi tedavi seçiminde kritiktir

2. Toplum Kökenli vs Hastane Kökenli Enfeksiyon Ayrımı

• Toplum kökenli İAE'lerde:

  • Enterokoklara karşı ampirik tedavi genellikle önerilmez 1
  • Basit vakalarda dar spektrumlu ajanlar tercih edilmelidir 1

• Hastane kökenli İAE'lerde:

  • Enterokoklar daha yaygındır (%22,3 hastane kökenli vs %13,9 toplum kökenli) 1
  • Enterokoklara yönelik ampirik tedavi önerilir, özellikle:
    • Postoperatif enfeksiyonu olanlarda
    • Daha önce sefalosporin veya Enterococcus türlerini seçen diğer antimikrobiyal ajanları alanlarda
    • Bağışıklığı baskılanmış hastalarda
    • Kalp kapak hastalığı veya protez intravasküler materyali olanlarda 1

3. Antibiyotik Seçimi

• Vankomisin duyarlı enterokoklar için:

  • İlk ampirik anti-enterokokal tedavi E. faecalis'e yönelik olmalıdır
  • Kullanılabilecek antibiyotikler: ampisilin, piperasilin-tazobaktam veya vankomisin 1

• Vankomisin dirençli enterokoklar (VRE) için:

  • Monomikrobiyal enfeksiyonda: Linezolid 1, 2
  • Polimikrobiyal enfeksiyonda: Tigesiklin 1
  • VRE'ye karşı ampirik tedavi, yüksek riskli hastalar dışında (örn. karaciğer nakli alıcısı veya VRE ile kolonize olduğu bilinen hasta) önerilmez 1

4. Tedavi Süresi

• Komplike olmayan akut kolesistit ve akut apandisit gibi durumlarda, kaynak kontrolü tam olduğunda postoperatif antimikrobiyal tedavi gerekli değildir 1
• Hastalar ağır hasta değilse ve kaynak kontrolü tamamsa, kısa süreli (3-5 gün) postoperatif tedavi önerilir 1
• Devam eden veya persistan İAE'lerde, antimikrobiyal tedaviyi sürdürme, revize etme veya durdurma kararı klinisyen kararına ve laboratuvar bilgilerine dayanmalıdır 1

Önemli Uyarılar ve Dikkat Edilecek Noktalar

1. Antibiyotik Direnci: Enterokoklarda antimikrobiyal direnç (ampisilin, gentamisin veya vankomisin direnci) çoğunlukla nozokomiyal (postoperatif veya tersiyer) peritonitte görülür 1.

2. Tedavi Başarısızlığı Riski: Enterokokların varlığı, özellikle postoperatif İAE'lerde kötü sonuçlarla ilişkilendirilmiştir 1.

3. Gram-negatif Kapsam: Linezolid gram-negatif enfeksiyonların tedavisi için endike değildir. Eşzamanlı bir gram-negatif patojen belgelenirse veya şüphelenilirse, spesifik gram-negatif tedavinin hemen başlatılması kritik önem taşır 2.

4. Tedavi Süresi Sınırlaması: Linezolid formülasyonlarının 28 günden uzun süre verilmesinin güvenliği ve etkinliği kontrollü klinik çalışmalarda değerlendirilmemiştir 2.

5. Antibiyotik Yönetimi: Kültür ve duyarlılık raporları mevcut olduğunda, uygulanan ajanların sayısını ve spektrumunu azaltmak için geniş spektrumlu antimikrobiyal tedavi daraltılmalıdır 1.

Enterokokların neden olduğu intraabdominal enfeksiyonların tedavisinde, enfeksiyonun kaynağı, hastanın klinik durumu ve lokal direnç paternleri dikkate alınarak uygun antibiyotik seçimi yapılmalıdır. Hastane kökenli enfeksiyonlarda ve özellikle VRE varlığında, linezolid veya tigesiklin gibi spesifik antibiyotikler tercih edilmelidir.