Nötropenik Ateşli Hastaya Yaklaşım
Nötropenik ateşli hastalar acil olarak değerlendirilmeli ve tanısal değerlendirmeden sonra ilk 2 saat içinde geniş spektrumlu ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. 1
Risk Değerlendirmesi
Tedavi yaklaşımını belirlemek için öncelikle risk değerlendirmesi yapılmalıdır:
Yüksek Risk Kriterleri:
- Nötrofil sayısı <100 hücre/mm³
- Nötropeninin >7 gün sürmesi beklentisi
- Hematolojik malignite varlığı
- Kemik iliği nakli öyküsü
- Başvuruda hipotansiyon
- Komorbidite varlığı
Düşük Risk Kriterleri (MASCC skoru ≥21):
- Solid tümör varlığı
- Hafif-orta şiddette semptomlar
- Hipotansiyon olmaması
- KOAH olmaması
- Önceden fungal enfeksiyon olmaması
- Dehidratasyon olmaması
- Ayaktan başvuru
- Yaş <60
İlk Değerlendirme
- Vital bulgular: Ateş (>38.3°C tek ölçüm veya >38.0°C 1 saat süreyle), tansiyon, nabız, solunum sayısı
- Fizik muayene: Özellikle enfeksiyon odağı açısından
- Orofarenks, periodontium
- Akciğerler
- Kateter giriş yerleri
- Perine bölgesi
- Cilt ve tırnak çevresi
- Laboratuvar tetkikleri:
- Tam kan sayımı
- Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri
- Kan kültürleri (periferik ven ve varsa santral kateterden)
- İdrar kültürü
- Şüpheli bölgelerden kültür
- Görüntüleme: Akciğer grafisi (solunum semptomları varsa)
Ampirik Antibiyotik Tedavisi
Yüksek Riskli Hastalar:
İlk seçenek: Anti-psödomonal aktiviteli geniş spektrumlu β-laktam monoterapisi 1
- Sefepim 2 g IV her 8 saatte bir 2 VEYA
- Seftazidim 2 g IV her 8 saatte bir VEYA
- Piperasilin-tazobaktam 4.5 g IV her 6-8 saatte bir VEYA
- İmipenem/meropenem 1 g IV her 8 saatte bir
Özel durumlar:
- MRSA şüphesi, kateter enfeksiyonu, hipotansiyon veya mukozit varlığında: Vankomisin eklenebilir
- Şiddetli mukozit varlığında: Viridans streptokoklara karşı etkinlik için vankomisin eklenebilir
- Hemodinamik instabilite varlığında: Gram-negatif, gram-pozitif ve anaerobik bakterileri kapsayacak şekilde tedavi genişletilmelidir 1
Düşük Riskli Hastalar:
- Siprofloksasin + amoksisilin-klavulanat kombinasyonu (oral) 1
- Levofloksasin monoterapisi (oral) (750 mg/gün) 1
Not: Florokinolon profilaksisi alan hastalarda ampirik tedavide florokinolon kullanılmamalıdır 1
Tedavi Takibi ve Modifikasyonlar
48-72 Saat Sonra Değerlendirme:
Ateş düşmüş, nötrofil sayısı ≥500 hücre/mm³:
- Düşük risk + etken saptanmamış: Oral antibiyotiğe geçilebilir
- Yüksek risk + etken saptanmamış: Aminoglikozid kesilerek monoterapiye devam edilebilir
- Etken saptanmış: Spesifik tedaviye devam
Ateş devam ediyor:
- Klinik olarak stabil: İlk antibiyotik tedavisine devam
- Klinik olarak instabil: Antibiyotik spektrumu genişletilmeli
- 4-6 günden uzun süren ateş: Antifungal tedavi başlanmalı 1
Antifungal Tedavi:
- 4-7 gün antibiyotik tedavisine rağmen ateşi devam eden ve nötropenisi 7 günden uzun sürmesi beklenen hastalarda ampirik antifungal tedavi başlanmalıdır 1
- İlk seçenek: Vorikonazol veya lipozomal amfoterisin B 1
Tedavi Süresi
Mikrobiyolojik/klinik olarak kanıtlanmış enfeksiyonlar:
- Spesifik etken ve enfeksiyon bölgesine göre, en az nötropeni süresince (ANC >500 hücre/mm³ olana kadar) veya klinik olarak gerekli ise daha uzun süre 1
Açıklanamayan ateş:
- Kemik iliği iyileşmesi belirtileri görülene kadar (ANC >500 hücre/mm³) tedaviye devam edilmelidir 1
- Alternatif olarak, uygun tedavi süresi tamamlanmış ve tüm enfeksiyon belirti/bulguları düzelmişse, nötropenik kalan hastalar kemik iliği iyileşmesine kadar oral florokinolon profilaksisine devam edebilirler 1
Profilaksi
- Uzun süreli (>7 gün) ve derin nötropeni (<100 hücre/mm³) beklenen yüksek riskli hastalarda florokinolon profilaksisi düşünülmelidir 1
- Levofloksasin veya siprofloksasin kullanılabilir (mukozit riski yüksekse levofloksasin tercih edilir) 1
- Düşük riskli hastalarda (<7 gün nötropeni beklenen) rutin antibakteriyel profilaksi önerilmez 1
Özel Durumlar
Pnömoni:
- Geniş spektrumlu β-laktam + aminoglikozid veya antipsödomonal florokinolon kombinasyonu
- MRSA şüphesinde vankomisin veya linezolid eklenmelidir 1
Menenjit/Ensefalit:
- Seftazidim veya meropenem + ampisilin ve viral ensefalit için yüksek doz asiklovir 1
Kateter İlişkili Enfeksiyonlar:
- Kateter çıkarılması gerekliliği değerlendirilmeli
- Gram-pozitif kapsama eklenmelidir (vankomisin)
Nötropenik ateşli hastaların yönetiminde erken tanı ve hızlı ampirik tedavi başlanması, morbidite ve mortaliteyi azaltmada kritik öneme sahiptir.