How to manage a patient with hemorrhagic CVA, septic shock, AKI stage III, metabolic acidosis, and severe electrolyte imbalances?

Manejo del Paciente con Deterioro Neurológico Agudo, Choque Séptico y Alteraciones Metabólicas Graves

El manejo inmediato debe priorizar la estabilización hemodinámica con reanimación con líquidos, inicio de antibióticos de amplio espectro, y terapia de reemplazo renal continua para el paciente con EVC hemorrágico, choque séptico y lesión renal aguda AKIN III con desequilibrios electrolíticos severos. 1

Evaluación y Manejo Inicial

Manejo del Choque Séptico

1. Reanimación con líquidos:

   • Iniciar inmediatamente cristaloides para mejorar la perfusión visceral
   • Meta: normalizar la presión arterial media ≥65 mmHg 1
   • Monitorizar respuesta a fluidos para evitar sobrecarga y síndrome compartimental abdominal 1

2. Soporte vasopresor:

   • Noradrenalina como vasopresor de primera línea 1
   • Dobutamina puede añadirse en caso de disfunción miocárdica 1
   • Evitar vasopresores que comprometan la perfusión mesentérica 1

3. Antibioticoterapia:

   • Administrar antibióticos de amplio espectro inmediatamente 1
   • Considerar cobertura para foco abdominal si hay sospecha de isquemia mesentérica 1

Manejo del EVC Hemorrágico

1. Evitar anticoagulación:

   • Contraindicada la tromboprofilaxis farmacológica 1
   • Utilizar métodos mecánicos para prevención de TVP (dispositivos de compresión neumática intermitente) 1

2. Control de la presión arterial:

   • Mantener presión arterial media en rango que no exacerbe el sangrado pero asegure perfusión cerebral

3. Evaluación neurológica frecuente:

   • Monitorizar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow
   • Vigilar signos de hipertensión intracraneal

Manejo de la Lesión Renal Aguda AKIN III

1. Terapia de reemplazo renal:
   • Iniciar terapia de reemplazo renal continua para manejo de acidosis metabólica y desequilibrios electrolíticos 1
   • Preferir terapias continuas sobre intermitentes por inestabilidad hemodinámica 1
   • Ajustar composición de fluidos de diálisis según desequilibrios electrolíticos 1

Corrección de Alteraciones Metabólicas

Manejo de Acidosis Metabólica

1. No administrar bicarbonato de sodio si pH ≥ 7.15 para mejorar la hemodinámica o reducir requerimientos de vasopresores 1

   • La acidosis metabólica en sepsis es multifactorial (lactato, aniones no medidos, hipercloremica) 2, 3
   • El uso de terapia de reemplazo renal es preferible para corregir acidosis severa 4

2. Monitorización:

   • Gases arteriales seriados
   • Lactato sérico
   • Electrolitos completos incluyendo anion gap

Corrección de Desequilibrios Electrolíticos

1. Hipofosfatemia:

   • Suplementar fósforo intravenoso
   • Monitorizar niveles cada 6-12 horas

2. Hipermagnesemia:

   • Suspender cualquier aporte de magnesio
   • La terapia de reemplazo renal ayudará a normalizar niveles

3. Hipokalemia:

   • Suplementar potasio intravenoso con monitorización cardíaca
   • Objetivo: mantener K+ >3.5 mEq/L

4. Hipercloremia:

   • Evitar soluciones ricas en cloro (como solución salina 0.9%)
   • Preferir soluciones balanceadas para reanimación adicional 5

5. Hipernatremia severa:

   • Corrección gradual para evitar edema cerebral
   • Utilizar soluciones hipotónicas con monitorización frecuente de sodio sérico
   • Ajustar composición de fluidos de diálisis 6

Control Glucémico

1. Protocolo de insulina:
   • Iniciar infusión de insulina cuando dos niveles consecutivos de glucosa sean >180 mg/dL
   • Mantener glucosa ≤180 mg/dL 1
   • Monitorizar glucosa cada 1-2 horas hasta estabilización, luego cada 4 horas 1
   • Preferir muestras arteriales sobre capilares para medición de glucosa 1

Medidas de Soporte Adicionales

1. Protección gástrica:

   • Administrar inhibidores de bomba de protones por factores de riesgo de sangrado 1

2. Nutrición:

   • Iniciar nutrición enteral temprana a dosis bajas (hasta 500 calorías/día) 1
   • Evitar nutrición parenteral total en la primera semana 1

3. Sedación:

   • Minimizar sedación continua en pacientes ventilados 1
   • Preferir medicamentos de vida media corta (propofol, dexmedetomidina) 1

4. Ventilación mecánica:

   • Estrategia protectora pulmonar
   • Monitorizar volumen minuto (disminuirá con corrección de acidosis) 4

Consideraciones Especiales

• La combinación de EVC hemorrágico y necesidad de terapia de reemplazo renal requiere anticoagulación regional con citrato o intentar circuitos sin anticoagulación 1
• Monitorizar estrechamente la función neurológica durante la corrección de desequilibrios electrolíticos
• La corrección de acidosis metabólica mediante terapia de reemplazo renal puede mejorar la respuesta a vasopresores y reducir requerimientos 4

El pronóstico de este paciente es reservado dada la combinación de choque séptico, EVC hemorrágico y falla renal aguda, por lo que se debe establecer metas de cuidado claras con la familia dentro de las primeras 72 horas 1.