Manejo del Deterioro Neurológico Agudo con Múltiples Complicaciones
El manejo inmediato debe priorizar la estabilización hemodinámica, protección de la vía aérea, corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos severos y tratamiento de la acidosis metabólica, todo bajo monitorización neurológica continua. 1
Evaluación Inicial y Estabilización
Manejo de la Vía Aérea y Ventilación
- Evaluar inmediatamente la necesidad de intubación endotraqueal, especialmente si el paciente presenta:
- Usar propofol o dexmedetomidina como sedantes de elección por su vida media corta 1
- Administrar lidocaína endotraqueal antes de la succión para evitar aumentos de presión intracraneal 1
Estabilización Hemodinámica
- Iniciar resucitación con fluidos cristaloides para mejorar la perfusión visceral y cerebral 1
- Mantener presión arterial media ≥80 mmHg en pacientes con EVC hemorrágico 1
- Monitorizar presión de perfusión cerebral (mantener >60 mmHg) 1
- Evitar el uso excesivo de vasopresores; si son necesarios, preferir dobutamina o dosis bajas de dopamina 1
- Considerar monitorización hemodinámica invasiva para guiar la reanimación 1
Manejo del Evento Cerebrovascular Hemorrágico
- Realizar TC cerebral urgente para confirmar diagnóstico y evaluar extensión 1
- Considerar monitorización de presión intracraneal si Glasgow ≤8 1
- El Doppler transcraneal puede ser útil para evaluar la hemodinámica cerebral 1
- Controlar convulsiones con fenitoína si se presentan 1
- Elevar la cabecera de la cama a 30 grados para mejorar el drenaje venoso cerebral 1
- Evitar la estimulación innecesaria del paciente 1
Manejo de la Lesión Renal Aguda AKIN III
- Iniciar terapia de reemplazo renal temprana considerando:
- Acidosis metabólica severa
- Hipermagnesemia e hipernatremia severa
- Sobrecarga de volumen 1
- Ajustar dosis de medicamentos según función renal 1
- Monitorizar balance hídrico estricto
- Evitar nefrotóxicos
Corrección de Acidosis Metabólica con Anion GAP Elevado
- Administrar bicarbonato de sodio intravenoso:
- Monitorizar pH, gases arteriales y electrolitos cada 4-6 horas 2
- Meta: alcanzar un CO₂ total de aproximadamente 20 mEq/L en las primeras 24 horas 2
Manejo de Desequilibrios Hidroelectrolíticos
Hipernatremia Aguda Severa
- Corregir gradualmente: no exceder 10 mmol/L/24h para evitar edema cerebral 1
- Meta: sodio sérico entre 140-145 mmol/L 1
- Monitorizar sodio sérico cada 2-4 horas durante la corrección inicial
Hipokalemia
- Administrar suplementos de potasio:
- Preferir sales alcalinizantes (bicarbonato de potasio, citrato de potasio) debido a la acidosis metabólica concomitante 3
- Monitorizar ECG continuo durante la reposición
- Meta: K⁺ >3.5 mEq/L
Hipofosfatemia
- Corregir mediante suplementación intravenosa
- Monitorizar niveles cada 6-12 horas hasta estabilización
Hipermagnesemia
- Suspender cualquier aporte de magnesio
- Considerar terapia de reemplazo renal si es severa y sintomática
- Monitorizar función neuromuscular y cardíaca
Prevención de Complicaciones
- Administrar antibióticos de amplio espectro ante sospecha de infección 1
- Profilaxis de úlcera por estrés 1
- Monitorizar glucemia cada 2 horas (mantener entre 140-180 mg/dL) 1
- Prevención de trombosis venosa profunda
- Evaluar necesidad de descompresión nasogástrica 1
Monitorización Continua
- Evaluación neurológica frecuente (cada 15-30 minutos inicialmente) 1
- Monitorización hemodinámica continua
- Gasometría arterial y electrolitos seriados
- Balance hídrico estricto
- Considerar monitorización multimodal en UCI neurológica 1
Consideraciones Especiales
- La combinación de hipotensión y hipoxemia es particularmente deletérea (mortalidad hasta 75%) 1
- El deterioro neurológico secundario requiere nueva TC cerebral 1
- La acidosis metabólica en pacientes con EVC hemorrágico puede empeorar el pronóstico 4
- Los pacientes con LRA y acidosis metabólica tienen mayor riesgo de mortalidad 5, 6
El manejo de este paciente complejo requiere un equipo multidisciplinario en una UCI con capacidad de monitorización neurológica y soporte multiorgánico. La corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos y la acidosis debe realizarse de manera controlada para evitar complicaciones neurológicas adicionales.