Tratamiento de Primera y Segunda Línea para Encefalopatía Hepática según la AGA
La lactulosa es el tratamiento de primera línea para la encefalopatía hepática (EH) manifiesta, mientras que la rifaximina en combinación con lactulosa constituye el tratamiento de segunda línea para la prevención de recurrencias después del segundo episodio de EH. 1
Tratamiento de Primera Línea
Lactulosa
- Dosificación inicial: 25 ml de jarabe de lactulosa cada 12 horas hasta producir al menos dos deposiciones blandas o sueltas por día 1
- Ajuste de dosis: Titular para mantener 2-3 deposiciones diarias 1
- Mecanismo de acción: Acidificación del tracto gastrointestinal que inhibe la producción de amonio por bacterias coliformes 2
Precauciones con lactulosa
- Evitar sobredosificación que puede provocar:
- Aspiración
- Deshidratación
- Hipernatremia
- Irritación perianal severa
- Precipitación paradójica de EH 1
Tratamiento de Segunda Línea
Rifaximina
- Indicación principal: Como terapia complementaria a la lactulosa para prevenir recurrencias de EH después del segundo episodio 1
- Dosificación habitual:
- Evidencia: Estudios multinacionales han demostrado superioridad de rifaximina vs placebo (con uso de lactulosa en 91% de los pacientes) 1
- Mecanismo: Antibiótico no sistémico que disminuye la producción y absorción intestinal de amonio 2
Enfoque de Cuatro Puntas para el Manejo de EH
- Iniciar cuidados para pacientes con alteración de la conciencia
- Buscar y tratar causas alternativas de alteración del estado mental
- Identificar y corregir factores precipitantes (crucial, resuelve hasta 90% de casos) 1
- Comenzar tratamiento empírico para EH 1
Alternativas Terapéuticas para Pacientes que No Responden al Tratamiento Convencional
- Aminoácidos de cadena ramificada (AACR) orales (Grado I, B, 2) 1
- L-ornitina L-aspartato (LOLA) intravenoso (Grado I, B, 2) 1
- Neomicina (Grado II-1, B, 2) - limitada por ototoxicidad, nefrotoxicidad y neurotoxicidad a largo plazo 1
- Metronidazol (Grado II-3, B, 2) - limitado por toxicidad a largo plazo 1
Prevención de Recurrencias
- Después del primer episodio: Lactulosa (Grado II-1, A, 1) 1
- Después del segundo episodio: Rifaximina como complemento a lactulosa (Grado I, A, 1) 1
- La falta de adherencia a lactulosa y la deshidratación asociada a lactulosa están relacionadas con casi la mitad de los episodios recurrentes de EH 3
Consideraciones Especiales
EH después de TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular)
- Ni rifaximina ni lactulosa han demostrado prevenir EH post-TIPS mejor que placebo 1
- Si ocurre EH severa, la reducción del diámetro del shunt puede revertir la EH 1
EH secundaria a derivaciones portosistémicas
- En pacientes con función hepática preservada y episodios recurrentes de EH, buscar derivaciones portosistémicas espontáneas grandes 1
- Ciertos tipos de derivaciones pueden embolizarse con éxito 1
Puntos Clave para Evitar Errores Comunes
- No aumentar excesivamente la dosis de lactulosa cuando hay falta de efecto; esto puede empeorar la situación 1
- Mantener vigilancia de la adherencia al tratamiento con lactulosa, factor crítico para prevenir recurrencias 3
- Monitorizar deshidratación en pacientes con lactulosa, ya que puede precipitar episodios de EH 3
- No usar antibióticos como neomicina o metronidazol para tratamiento a largo plazo debido a su toxicidad 1