What are the assessment and treatment options for individuals at risk of suicide or self-harm?

Escalas para Evaluación y Tratamiento del Riesgo Suicida

La evaluación multifactorial psiquiátrica es la herramienta fundamental para valorar el nivel de riesgo suicida en pacientes identificados con riesgo aumentado, debiendo incluir ideación suicida actual y planes, diagnósticos de salud mental actuales y previos, y estresores biopsicosociales actuales. 1

Evaluación del Riesgo Suicida

Herramientas de Evaluación

Aunque existen varias escalas para evaluar el riesgo suicida, la evidencia sobre su eficacia es limitada:

• Escalas evaluadas en estudios:
  • Escala de Desesperanza de Beck (Beck Hopelessness Scale, BHS)
  • Escala de Intención Suicida (Suicide Intent Scale, SIS)
  • Escala de Ideación Suicida (Scale for Suicide Ideation)
  • Inventario de Autolesiones Deliberadas (Deliberate Self-Harm Inventory)
  • Cuestionario de Conductas Autolesivas (Self-Harm Behavior Questionnaire)

Sin embargo, estas escalas tienen valores predictivos positivos bajos (1,3% a 16,7%) y alta heterogeneidad en los estudios, lo que limita su utilidad clínica 1, 2, 3.

Factores de Riesgo Importantes

La meta-análisis de estudios prospectivos ha identificado cuatro factores de riesgo robustos para suicidio tras autolesiones 2:

• Episodios previos de autolesiones (HR = 1,68)
• Intención suicida (HR = 2,7)
• Problemas de salud física (HR = 1,99)
• Género masculino (HR = 2,05)

Señales de Alerta en Pacientes Hospitalizados

En entornos de hospitalización psiquiátrica, se deben vigilar especialmente 4:

• Agresión
• Intentos de abandonar la unidad sin permiso
• Rechazo a la medicación
• Signos de aislamiento o retraimiento de actividades

Opciones de Tratamiento

Intervenciones Psicoterapéuticas Efectivas

1. Terapia Cognitivo-Conductual (TCC):

   • Reduce a la mitad el riesgo de intentos de suicidio posteriores al tratamiento
   • Efectiva para reducir ideación suicida, conducta autolesiva y desesperanza 1, 5

2. Terapia Dialéctica Conductual (TDC):

   • Especialmente efectiva para pacientes con trastorno límite de personalidad
   • Reduce la autolesión no suicida y suicida
   • Combina elementos de TCC, entrenamiento en habilidades y técnicas de mindfulness 1

3. Plan de Respuesta a Crisis:

   • Enfoque colaborativo entre paciente y clínico que incluye:
     • Entrevista semiestructurada sobre ideación suicida e historial
     • Conversación sobre estresores recientes
     • Identificación de signos claros de crisis
     • Habilidades de autogestión
     • Identificación de apoyo social
     • Revisión de recursos de crisis
     • Recomendaciones de tratamiento 1

4. Terapia de Resolución de Problemas:

   • Tipo de TCC dirigida a mejorar la capacidad para afrontar experiencias estresantes
   • Para pacientes con lesión cerebral traumática moderada a grave, el enfoque "Window to Hope" (WtoH) ha mostrado mejorar la desesperanza 1

Otras Intervenciones

1. Comunicaciones periódicas de seguimiento:

   • Envío de postales o cartas después de hospitalización psiquiátrica
   • Efectivas cuando se realizan repetidamente durante al menos 12 meses
   • Reducen tasas de muerte por suicidio, intentos e ideación 1

2. Seguridad de medios letales:

   • Restricción de acceso a armas de fuego
   • Reducción de acceso a venenos y medicamentos asociados con sobredosis
   • Barreras para saltar desde alturas letales 1

Consideraciones Importantes

• La evaluación del riesgo debe completarse lo antes posible tras el ingreso 4
• No existe actualmente ningún biomarcador clínico, prueba de laboratorio o imagen que ayude a identificar al individuo suicida 6
• La sobreconfianza en la identificación de factores de riesgo o el uso de escalas puede proporcionar una falsa seguridad y ser potencialmente peligroso 2
• Las evaluaciones psicosociales integrales de riesgos y necesidades específicas del individuo deben ser centrales en el manejo de personas con autolesiones 2

Algoritmo de Manejo

1. Evaluación inicial: Realizar cribado de riesgo suicida en todos los pacientes
2. Si se identifica riesgo elevado: Realizar evaluación psiquiátrica multifactorial completa
3. Intervención terapéutica:
   • Para pacientes con trastorno límite de personalidad: TDC
   • Para pacientes con intentos recientes: TCC (mínimo 12 sesiones)
   • Para todos los pacientes en riesgo: Implementar plan de respuesta a crisis
4. Seguimiento: Establecer comunicaciones periódicas durante al menos 12 meses
5. Seguridad ambiental: Implementar medidas de seguridad de medios letales