Hipotensión en cirrosis descompensada: características y manejo
La hipotensión en pacientes con cirrosis descompensada puede ser asintomática debido a la adaptación progresiva del organismo a un estado de vasodilatación sistémica y puede manejarse con vasopresores específicos como terlipresina, junto con albúmina intravenosa.
Fisiopatología de la hipotensión en cirrosis
La hipotensión en cirrosis descompensada es consecuencia de varios mecanismos fisiopatológicos:
- Vasodilatación esplácnica y sistémica: Principal mecanismo causante de la hipotensión 1
- Inflamación sistémica crónica: Provocada por la translocación bacteriana y patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs) 1
- Disfunción endotelial: Con producción excesiva de óxido nítrico y otras sustancias vasodilatadoras 1, 2
- Disfunción cardíaca cirrótica: Que impide el aumento adecuado del gasto cardíaco para compensar la vasodilatación 1
Características de la hipotensión en cirrosis
Hipotensión asintomática
La hipotensión en pacientes cirróticos puede ser asintomática por varias razones:
- Desarrollo gradual que permite la adaptación del organismo
- Activación compensatoria de sistemas vasoconstrictores (sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervioso simpático) 1, 3
- Estado hiperdinámico circulatorio con aumento del gasto cardíaco que compensa parcialmente la vasodilatación 1
Manifestaciones cuando se vuelve sintomática
Cuando la hipotensión progresa o se descompensa puede manifestarse como:
- Síndrome hepatorrenal (SHR), especialmente tipo 1 3
- Hipoperfusión de órganos vitales
- Mayor susceptibilidad al shock, especialmente en infecciones 4
- Disfunción multiorgánica en casos avanzados 1
Manejo de la hipotensión en cirrosis
Evaluación inicial
- Identificar y eliminar el factor etiológico de la cirrosis (alcohol, virus hepatitis B o C) 1
- Evaluar la presencia de infecciones (especialmente peritonitis bacteriana espontánea)
- Descartar hipovolemia real (hemorragia, deshidratación)
- Evaluar función cardíaca mediante ecocardiografía 1
Tratamiento farmacológico
Vasopresores:
Albúmina intravenosa:
Otros tratamientos potenciales:
Situaciones específicas
- Hipotensión con sepsis: Iniciar vasopresores tempranamente, evitar grandes volúmenes de solución salina 4
- Síndrome hepatorrenal: Combinación de terlipresina (0,85-1,7 mg cada 6 horas) con albúmina intravenosa 6, 3
- Hipotensión refractaria: Considerar sistema de recirculación molecular adsorbente (MARS) en casos seleccionados 2
Consideraciones especiales y precauciones
- La hipotensión asintomática no siempre requiere tratamiento inmediato, pero debe monitorizarse estrechamente
- Evitar medicamentos que prolonguen el intervalo QT, ya que es común en cirrosis 1
- Los betabloqueantes pueden empeorar la hipotensión en cirrosis avanzada
- La terlipresina puede causar isquemia periférica y debe usarse con precaución
Monitorización
- Presión arterial y frecuencia cardíaca
- Función renal (creatinina sérica, diuresis)
- Electrolitos séricos
- Evaluación ecocardiográfica para valorar respuesta a volumen y función cardíaca 4
La hipotensión en cirrosis descompensada representa un marcador de mal pronóstico y debe abordarse de manera integral, considerando los mecanismos fisiopatológicos subyacentes y las complicaciones asociadas.