El nitrógeno ureico en la cirrosis hepática
En la cirrosis hepática, el nitrógeno ureico (BUN) generalmente está disminuido o normal, no elevado, debido a la reducida capacidad del hígado cirrótico para sintetizar urea.
Fisiopatología del nitrógeno ureico en la cirrosis
La cirrosis hepática afecta directamente el metabolismo del nitrógeno y la síntesis de urea por varias razones:
Disminución de la síntesis hepática de urea: El hígado cirrótico tiene menor capacidad para convertir el amoníaco en urea, lo que resulta en niveles de BUN normales o bajos 1.
Aumento de la hidrólisis intestinal de urea: En pacientes con cirrosis alcohólica, existe un aumento significativo en la hidrólisis intestinal de urea (26% vs 17% en controles), lo que contribuye a menores niveles circulantes 2.
Alteración del aclaramiento renal: Algunos pacientes cirróticos presentan un aumento en la excreción fraccional de urea (hasta en un 30% de los casos), lo que reduce aún más los niveles séricos 3.
Factores que pueden alterar los niveles de BUN en cirrosis
Factores que pueden disminuir el BUN:
- Reducción de la síntesis hepática de urea
- Mayor excreción renal de urea
- Aumento del volumen vascular efectivo 3
- Hidrólisis intestinal aumentada de urea 2
Situaciones que pueden elevar el BUN en cirróticos:
- Hemorragia gastrointestinal: Causa elevación transitoria por absorción de proteínas sanguíneas 4
- Disfunción renal: Frecuente en cirrosis avanzada, especialmente en síndrome hepatorrenal 4
- Deshidratación: Por paracentesis o uso excesivo de diuréticos 4
- Infección: Especialmente peritonitis bacteriana espontánea 4
Evaluación clínica
Al evaluar los niveles de BUN en un paciente cirrótico:
- Considerar que un BUN normal o bajo es lo esperado en cirrosis no complicada
- Investigar causas de elevación como:
- Sangrado digestivo (realizar endoscopia, hemograma completo)
- Deshidratación (evaluar elasticidad cutánea, presión arterial)
- Disfunción renal (medir creatinina, cistatina C, electrolitos)
- Infección (hemograma, PCR, cultivos) 4
Implicaciones clínicas
- Un BUN elevado en un paciente cirrótico debe alertar sobre posibles complicaciones como hemorragia digestiva, infección o disfunción renal 4
- El BUN puede ser útil para monitorizar la ingesta proteica en pacientes con cirrosis temprana, aunque requiere corrección (multiplicar por 1,2) para una estimación precisa 5
- En pacientes con encefalopatía hepática, es más importante monitorizar los niveles de amoníaco que el BUN, aunque el amoníaco tampoco es proporcional al grado de encefalopatía 4
Puntos clave
- El BUN normal o bajo es lo esperado en cirrosis no complicada
- Un BUN elevado debe alertar sobre complicaciones (sangrado, infección, deshidratación)
- La evaluación del BUN debe realizarse junto con otros parámetros (creatinina, electrolitos, hemograma)
- El BUN no es un buen marcador para evaluar la gravedad de la encefalopatía hepática
En resumen, la cirrosis hepática por sí misma no eleva el nitrógeno ureico; al contrario, tiende a disminuirlo. Su elevación en un paciente cirrótico debe considerarse una señal de alarma que requiere investigación de complicaciones subyacentes.