Indicaciones para profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol
El trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) está indicado principalmente para la profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis carinii (PCP) en pacientes inmunocomprometidos, especialmente aquellos con infección por VIH con recuentos de CD4+ menores a 200 células/μL, pacientes con síntomas constitucionales como candidiasis oral o fiebre inexplicada, y en cualquier paciente que haya tenido un episodio previo de PCP.
Indicaciones específicas para profilaxis con TMP-SMX
Profilaxis primaria en adultos y adolescentes con VIH:
- Recuento de CD4+ menor a 200 células/μL 1
- Pacientes con síntomas constitucionales como candidiasis oral o fiebre inexplicada >100°F durante ≥2 semanas, independientemente del recuento de CD4+ 1
- La profilaxis debe continuarse de por vida 1
Profilaxis secundaria:
- Cualquier paciente que se haya recuperado de un episodio documentado de PCP debe recibir profilaxis, independientemente del recuento de CD4+ 1
Profilaxis en niños con VIH:
- Niños infectados o expuestos al VIH mayores de 1 mes de edad 1
- Los umbrales de CD4+ para iniciar profilaxis varían según la edad:
- Menores de 1 año: cuando el recuento de CD4+ es menor a 1,500/mm³
- Niños de 1-4 años: cuando el recuento de CD4+ es significativamente bajo
- Niños mayores de 4 años: similar a los adultos 1
Otras indicaciones:
- Pacientes inmunosuprimidos considerados con riesgo aumentado de desarrollar PCP 2
- Pacientes con trasplantes de órganos sólidos
- Pacientes en tratamiento con corticosteroides a dosis altas o inmunosupresores
Regímenes de dosificación recomendados
Para adultos:
- Un comprimido de doble concentración (800 mg de sulfametoxazol y 160 mg de trimetoprim) una vez al día, 7 días a la semana 1
Para niños:
- 150 mg TMP con 750 mg SMX/m² dividido por día, 3 días por semana 1
- Las dosis deben ajustarse hacia arriba a medida que el niño crece
- La dosis diaria total no debe exceder 320 mg TMP con 1600 mg SMX 1
Monitorización y manejo de efectos adversos
Realizar hemograma completo con recuento diferencial y plaquetas al inicio del tratamiento y mensualmente 1
Las reacciones adversas más comunes incluyen:
Si ocurre toxicidad potencialmente mortal (anafilaxia, síndrome de Stevens-Johnson, hipotensión), el medicamento debe suspenderse permanentemente 1
Para reacciones menos graves, se puede suspender temporalmente el medicamento e intentar reintroducirlo en 2 semanas 1
Alternativas en caso de intolerancia
Si el TMP-SMX no es tolerado, las alternativas incluyen:
- Pentamidina en aerosol (para pacientes ≥5 años): 300 mg una vez al mes 1
- Dapsona: 1 mg/kg/día vía oral (no exceder 100 mg/día) 1
- Atovacuona 4
Consideraciones importantes
- El TMP-SMX ofrece cobertura superior para PCP, toxoplasmosis y nocardiosis en comparación con las alternativas 4
- Muchos pacientes que reportan alergia a TMP-SMX pueden no ser realmente alérgicos; considerar evaluación de alergia y posible desensibilización 4
- La profilaxis con TMP-SMX no solo reduce el riesgo de PCP (RR = 0.23) sino también la mortalidad no atribuible a PCP (RR = 0.59) 5
- Existe evidencia de que el TMP-SMX puede proteger contra infecciones bacterianas mayores (RR = 0.77) 5
Cuándo suspender la profilaxis
- En niños inicialmente seropositivos que posteriormente se demuestra que no están infectados con VIH 1
- En pacientes VIH positivos con recuentos de CD4+ por encima de los umbrales de profilaxis en dos mediciones secuenciales con al menos 1 mes de diferencia, a menos que existan circunstancias clínicas especiales 1
La profilaxis con TMP-SMX es una intervención costo-efectiva que reduce significativamente la morbilidad y mortalidad en pacientes inmunocomprometidos, especialmente aquellos con infección por VIH.