How to dose Enoxaparin (enoxaparin) in atrial fibrillation for a target anti-factor Xa level?

Dosificación de Enoxaparina en Fibrilación Auricular con TFG de 40

Para pacientes con fibrilación auricular y una tasa de filtración glomerular (TFG) de 40 ml/min, la dosis recomendada de enoxaparina es de 1,0 mg/kg cada 12 horas, con monitorización periódica de los niveles de anti-factor Xa para ajustar la dosis según sea necesario.

Consideraciones sobre la dosificación según función renal

La enoxaparina es una heparina de bajo peso molecular (HBPM) que se elimina principalmente por vía renal. Cuando la función renal está disminuida (TFG < 50 ml/min), existe un mayor riesgo de acumulación del fármaco y, por tanto, de complicaciones hemorrágicas.

Para pacientes con insuficiencia renal moderada (TFG entre 30-50 ml/min):

• Dosis inicial: 1,0 mg/kg cada 12 horas por vía subcutánea 1
• En pacientes mayores de 80 años, con peso < 60 kg o creatinina sérica > 1,5 mg/dL, considerar reducción adicional de dosis

Monitorización de la terapia anticoagulante

Aunque las guías de la Sociedad Americana de Hematología (ASH) sugieren no usar rutinariamente la monitorización de niveles anti-factor Xa para ajustar la dosis de HBPM 1, en pacientes con función renal comprometida puede ser prudente realizar esta monitorización para:

• Verificar que se alcancen niveles terapéuticos
• Evitar niveles subterapéuticos (que aumentan riesgo trombótico)
• Prevenir sobredosificación (que aumenta riesgo hemorrágico)

Protocolo de monitorización:

1. Obtener nivel anti-factor Xa 4-6 horas después de la tercera o cuarta dosis 1
2. Rango terapéutico objetivo: 0,5-1,0 UI/ml para dosificación cada 12 horas 1
3. Si el nivel es < 0,5 UI/ml, aumentar la dosis en incrementos de 10 mg 2
4. Si el nivel es > 1,0 UI/ml, reducir la dosis en incrementos de 10 mg
5. Repetir la medición después de 3 dosis con la nueva dosificación

Consideraciones especiales

Es importante destacar que:

• Estudios han demostrado que hasta el 83,9% de los pacientes pueden presentar niveles subterapéuticos de anti-factor Xa con dosis estándar 2
• El 28% de los pacientes que reciben enoxaparina pueden tener niveles anti-factor Xa fuera del rango terapéutico, principalmente subterapéuticos 3
• El ajuste de dosis basado en niveles anti-factor Xa puede reducir significativamente los eventos tromboembólicos 2

Alternativas terapéuticas

Si no es posible mantener niveles terapéuticos estables con enoxaparina o si el riesgo hemorrágico es elevado:

1. Considerar cambiar a anticoagulantes orales directos (ACOD) con ajuste de dosis según función renal
2. Considerar heparina no fraccionada con monitorización de TTPa si se requiere anticoagulación a corto plazo
3. En caso de sangrado mayor, andexanet alfa puede revertir el efecto anticoagulante de la enoxaparina 1

Advertencias y precauciones

• Monitorizar regularmente la función renal durante el tratamiento
• Evaluar periódicamente el riesgo de sangrado
• Suspender la enoxaparina 24 horas antes de procedimientos invasivos
• Considerar profilaxis de sangrado gastrointestinal en pacientes de alto riesgo

La monitorización cuidadosa y el ajuste de dosis son fundamentales para optimizar la eficacia y seguridad de la enoxaparina en pacientes con fibrilación auricular y función renal comprometida.