Manejo del Traslape de Anticoagulantes en Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
El traslape de anticoagulantes en TEP debe realizarse iniciando heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular) simultáneamente con un antagonista de vitamina K, manteniendo ambos por al menos 5 días y suspendiendo la heparina solo después de que el INR exceda 2.0 durante 2 días consecutivos. 1
Principios Generales del Traslape
El manejo del traslape de anticoagulantes es un componente crítico en el tratamiento del tromboembolismo pulmonar (TEP). Este proceso requiere una cuidadosa consideración de factores relacionados tanto con el paciente como con los medicamentos para optimizar la eficacia y minimizar el riesgo de complicaciones.
Inicio del Tratamiento Anticoagulante
Fase aguda inicial:
Dosificación inicial de warfarina:
Protocolo de Traslape
Traslape de Heparina a AVK (Warfarina)
Duración del traslape:
Monitorización durante el traslape:
- Realizar mediciones diarias de INR durante la fase de traslape
- El objetivo es un INR entre 2.0-3.0 para la mayoría de las indicaciones 1
Suspensión de la heparina:
- Suspender la heparina solo después de que el INR exceda 2.0 durante 2 días consecutivos 1
- Esto asegura una anticoagulación adecuada antes de retirar la heparina
Traslape a Anticoagulantes Orales Directos (AODs)
Para pacientes seleccionados que cambiarán a AODs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban o edoxaban):
De heparina a AOD:
- Suspender la heparina e iniciar el AOD inmediatamente
- No se requiere traslape como con los AVK 2
De AVK a AOD:
- Suspender el AVK
- Iniciar el AOD cuando el INR sea <2.0 (para rivaroxaban y apixaban) o <2.5 (para dabigatran) 2
Consideraciones Especiales
Pacientes con Cáncer
- En pacientes con cáncer y TEP, se recomienda HBPM o AODs como tratamiento inicial 1
- Los estudios recientes (CARAVAGGIO, CASTA-DIVA, CANVAS) han demostrado que los AODs son no inferiores a las HBPM para el resultado de recurrencia de TEV 1
- Considerar tratamiento prolongado (>6 meses) en estos pacientes 1
Riesgo de Sangrado
- Evaluar el riesgo de sangrado antes de iniciar el traslape
- En pacientes con alto riesgo de sangrado pero necesidad imperiosa de anticoagulación, considerar heparina no fraccionada por vía intravenosa debido a su vida media corta y disponibilidad de un agente de reversión (sulfato de protamina) 1
Duración del Tratamiento
- Para TEP provocado: 3-6 meses de anticoagulación
- Para TEP no provocado o recurrente: considerar anticoagulación prolongada (>6 meses) o indefinida 1
- En pacientes con cáncer: anticoagulación por al menos 6 meses, con posibilidad de extenderla 1
Errores Comunes a Evitar
Suspensión prematura de la heparina: No suspender la heparina hasta que el INR esté en rango terapéutico durante al menos 2 días consecutivos.
Dosis inadecuada de carga: Utilizar dosis de carga apropiadas para lograr anticoagulación efectiva rápidamente.
Monitorización insuficiente: Realizar mediciones frecuentes de INR durante el traslape para asegurar niveles terapéuticos.
No considerar las interacciones medicamentosas: Tener en cuenta que muchos medicamentos pueden afectar los niveles de anticoagulación, especialmente con AVK.
El traslape adecuado de anticoagulantes es fundamental para garantizar una anticoagulación efectiva continua mientras se minimiza el riesgo de complicaciones hemorrágicas y trombóticas en pacientes con TEP.