Ajuste de la Ventilación Mecánica Invasiva en Pacientes con EPOC
La ventilación mecánica invasiva en pacientes con EPOC debe ajustarse para permitir tiempos espiratorios prolongados, volúmenes corrientes bajos (6-8 ml/kg) y frecuencias respiratorias moderadas (12-14 respiraciones/min) para evitar la hiperinsuflación dinámica y el auto-PEEP, priorizando la reducción de la mortalidad y la necesidad de intubación prolongada. 1
Indicaciones para Ventilación Mecánica Invasiva
La ventilación mecánica invasiva está indicada en pacientes con EPOC cuando:
- Fracaso de la ventilación no invasiva (VNI):
- Empeoramiento de los gases arteriales o pH en 1-2 horas
- Falta de mejoría en gases arteriales o pH después de 4 horas 1
- Acidosis severa (pH < 7,25) con hipercapnia (PaCO₂ > 60 mmHg) 1
- Hipoxemia potencialmente mortal (PaO₂/FiO₂ < 200 mmHg) 1
- Taquipnea > 35 respiraciones/min 1
- Contraindicaciones para VNI:
- Paro respiratorio
- Inestabilidad cardiovascular
- Estado mental alterado o incapacidad para cooperar
- Secreciones copiosas con alto riesgo de aspiración
- Trauma craneofacial o anormalidades nasofaríngeas fijas 1
Parámetros Iniciales de Ventilación
Para pacientes con EPOC que requieren ventilación mecánica invasiva, se recomienda:
Modo de ventilación:
- Iniciar con modo controlado por presión o volumen asistido-controlado 1
- Considerar ventilación con presión soporte una vez estabilizado
Volumen corriente:
- Utilizar volúmenes corrientes bajos (6-8 ml/kg de peso ideal) para minimizar la hiperinsuflación dinámica 1
Frecuencia respiratoria:
- Mantener frecuencias respiratorias moderadas (12-14 respiraciones/min) para permitir tiempos espiratorios adecuados 1
Relación I:E:
- Programar una relación I:E de 1:3 o mayor para facilitar la espiración completa 1
PEEP:
- Iniciar con PEEP bajo (4-5 cmH₂O) y ajustar según auto-PEEP medido 1
- El PEEP externo debe ser inferior al auto-PEEP para evitar hiperinsuflación adicional
Monitorización y Ajustes
La monitorización continua es fundamental para optimizar la ventilación:
- Gases arteriales: Monitorizar regularmente para mantener pH > 7,35 y PaCO₂ en niveles aceptables 1
- Auto-PEEP: Medir regularmente mediante la técnica de oclusión espiratoria
- Curvas de flujo espiratorio: Asegurar que el flujo espiratorio regrese a cero antes de la siguiente inspiración
- Presión meseta: Mantener < 30 cmH₂O para evitar barotrauma
- Signos de asincronía: Observar y corregir para mejorar la tolerancia y eficacia
Estrategias para Minimizar la Hiperinsuflación Dinámica
La hiperinsuflación dinámica es el principal problema en pacientes con EPOC ventilados:
- Prolongar el tiempo espiratorio: Aumentar el flujo inspiratorio y reducir la frecuencia respiratoria 1
- Sedación adecuada: Para reducir el esfuerzo respiratorio y mejorar la sincronía paciente-ventilador
- Considerar relajantes musculares: En casos de asincronía severa que no responde a ajustes y sedación
Estrategia de Destete
El destete en pacientes con EPOC debe ser gradual:
Criterios para iniciar destete:
- Resolución de la causa de la insuficiencia respiratoria
- Estabilidad hemodinámica
- Capacidad para iniciar esfuerzo respiratorio
- PaO₂ > 60 mmHg con FiO₂ ≤ 0,4 y PEEP ≤ 5-8 cmH₂O
Proceso de destete:
- Realizar prueba de respiración espontánea diaria
- Considerar el uso de presión soporte con reducción gradual
- Evaluar tolerancia mediante parámetros clínicos y gasométricos
Extubación:
- Considerar VNI post-extubación para prevenir el fracaso de la extubación 1
- Monitorizar estrechamente en las primeras 48 horas post-extubación
Consideraciones Especiales
Antibióticos: Administrar en pacientes con EPOC que requieren ventilación mecánica para reducir la mortalidad y la incidencia de neumonía nosocomial 1
Oxigenoterapia: Titular para mantener saturación entre 88-92% para evitar la retención de CO₂ 1
Broncodilatadores: Administrar mediante adaptadores en el circuito del ventilador
Complicaciones a Evitar
- Neumonía asociada al ventilador: Implementar paquetes de prevención
- Trauma relacionado con la presión: Mantener presiones meseta < 30 cmH₂O
- Atrofia diafragmática: Minimizar el tiempo en ventilación controlada cuando sea posible
- Desacondicionamiento muscular: Considerar fisioterapia temprana
La ventilación mecánica invasiva en pacientes con EPOC debe enfocarse en evitar la hiperinsuflación dinámica y el auto-PEEP, que son las principales causas de complicaciones y dificultad para el destete en estos pacientes.