What premedication should be used in a patient with a Glasgow Coma Scale (GCS) score of 7 due to herpes simplex encephalitis for orotracheal intubation?

Premedicación para Intubación Orotraqueal en Paciente con Encefalitis por Herpes Simplex y Glasgow de 7

Para un paciente con encefalitis por herpes simplex y Glasgow de 7, la premedicación óptima para intubación orotraqueal debe incluir ketamina 1-2 mg/kg como agente de inducción y rocuronio 1.2 mg/kg para bloqueo neuromuscular, administrados en secuencia rápida.

Consideraciones para la Inducción Anestésica

Evaluación del Paciente

• Paciente con Glasgow de 7 (alteración severa de conciencia)
• Diagnóstico de encefalitis por herpes simplex
• Necesidad de protección de vía aérea mediante intubación orotraqueal

Protocolo de Premedicación Recomendado

1. Agente de inducción:

   • Ketamina 1-2 mg/kg IV 1
   • Justificación: Proporciona estabilidad hemodinámica en pacientes con riesgo de inestabilidad cardiovascular, lo cual es crucial en pacientes neurológicos críticos

2. Bloqueante neuromuscular:

   • Rocuronio 1.2 mg/kg IV 1
   • Administrar inmediatamente después del agente de inducción
   • Esperar 60 segundos o confirmar bloqueo completo con estimulador de nervio periférico antes de intentar la laringoscopia

3. Preparación para manejo de hipotensión:

   • Tener disponible un vasopresor para bolo o infusión para manejar posible hipotensión 1

Consideraciones Especiales en Pacientes Neurológicos

Ventajas de la Ketamina en este Caso

• Mantiene mejor la presión arterial que otros agentes de inducción
• Evita los efectos hipotensores que podrían comprometer la perfusión cerebral
• Proporciona analgesia además de sedación

Precauciones

• Asegurar bloqueo neuromuscular completo antes de intentar la intubación para evitar tos o movimientos que aumenten la presión intracraneal 1
• Evitar la hiperventilación rutinaria post-intubación; mantener normocapnia excepto si hay signos de herniación cerebral 1
• Evitar hipoxemia en todo momento, pero también evitar hiperoxemia prolongada 1

Técnica de Intubación

1. Pre-oxigenación:

   • Realizar pre-oxigenación meticulosa con mascarilla bien ajustada durante 3-5 minutos 1
   • Posicionar adecuadamente al paciente (considerar elevación de cabeza si no hay contraindicaciones)

2. Secuencia de intubación:

   • Aplicar presión cricoidea por asistente entrenado (opcional, retirar si dificulta la intubación) 1
   • Administrar ketamina seguida inmediatamente de rocuronio
   • Esperar 60 segundos para bloqueo neuromuscular completo
   • Realizar laringoscopia preferentemente con videolaringoscopio 1

3. Post-intubación:

   • Confirmar posición correcta del tubo con capnografía de onda continua 1
   • Iniciar sedación de mantenimiento inmediatamente para evitar periodos sin sedación adecuada 2
   • Considerar midazolam para sedación post-intubación (0.15-0.2 mg/kg/h) 3

Errores Comunes a Evitar

1. Uso de etomidato: Aunque es un agente de inducción común, puede ser menos efectivo para proporcionar condiciones óptimas de intubación cuando se combina con bloqueantes neuromusculares 4 y no ofrece las ventajas hemodinámicas de la ketamina en este contexto.

2. Demora en la sedación post-intubación: Es crucial iniciar sedación de mantenimiento inmediatamente después de la intubación, ya que la duración de acción de los agentes de inducción es significativamente menor que la de los bloqueantes neuromusculares 2.

3. Hiperventilación rutinaria: Puede comprometer la perfusión cerebral y empeorar el pronóstico neurológico. Solo debe utilizarse temporalmente si hay signos de herniación cerebral 1.

4. Olvidar el tratamiento antiviral: Aunque no forma parte de la premedicación para intubación, es fundamental continuar o iniciar aciclovir IV (10 mg/kg cada 8 horas) lo antes posible para el tratamiento de la encefalitis por herpes simplex 1.

La elección de ketamina y rocuronio proporciona las mejores condiciones para intubación rápida con estabilidad hemodinámica en este paciente neurológicamente comprometido, minimizando el riesgo de aumentar la presión intracraneal o comprometer la perfusión cerebral.