What are the typical loading and maintenance doses of Phenytoin, Levetiracetam (Keppra), and Valproic acid for status epilepticus, and what are their maximum doses?

Dosis de Carga y Mantenimiento para Fenitoína, Levetiracetam y Ácido Valproico en Estatus Epiléptico

Para el tratamiento del estatus epiléptico refractario a benzodiacepinas, se recomienda utilizar ácido valproico a dosis de carga de 30 mg/kg IV (administrado a 5-6 mg/kg/min) seguido de 1-2 mg/kg/hora como mantenimiento, siendo esta la opción más eficaz y con mejor perfil de seguridad. 1

Fenitoína

Dosis de Carga

• 18-20 mg/kg IV administrado a una velocidad máxima de 50 mg/minuto en adultos (aproximadamente 20 minutos para un paciente de 70 kg) 1, 2
• En pacientes pediátricos: 15-20 mg/kg IV a una velocidad de 1-3 mg/kg/min o 50 mg/minuto (lo que sea más lento) 2

Dosis de Mantenimiento

• 100 mg IV cada 6-8 horas 2

Dosis Máxima

• No exceder 50 mg/minuto en la administración IV debido al riesgo de hipotensión, arritmias cardíacas y reacciones locales 2

Consideraciones Importantes

• Administrar directamente en una vena grande periférica o central a través de un catéter de calibre grande
• Verificar la permeabilidad del catéter con solución salina antes y después de la administración
• Monitorización continua de ECG y presión arterial durante la administración
• Niveles terapéuticos: 10-20 mcg/mL (concentraciones libres de fenitoína de 1-2 mcg/mL) 2
• Presenta mayor riesgo de hipotensión (12% de los pacientes) en comparación con valproato 1

Levetiracetam

Dosis de Carga

• 30-40 mg/kg IV administrado en 5-15 minutos 1, 3
• Dosis comúnmente utilizada en estudios clínicos: 2500 mg IV 1

Dosis de Mantenimiento

• 500-1500 mg IV cada 12 horas 3

Dosis Máxima

• 4000 mg/día, aunque en estatus epiléptico se han utilizado dosis de hasta 60 mg/kg/día en casos refractarios

Consideraciones Importantes

• Administración más rápida (5 minutos) que fenitoína o valproato
• No requiere monitorización cardíaca
• Eficacia similar a valproato (73% vs 68%) en estatus epiléptico refractario 1
• Ajuste necesario en insuficiencia renal según aclaramiento de creatinina 3
• Menor incidencia de efectos adversos graves que fenitoína 4

Ácido Valproico

Dosis de Carga

• 30 mg/kg IV administrado a 5-6 mg/kg/minuto 1
• En estudios clínicos se han utilizado dosis de 20-40 mg/kg con eficacia similar 1, 5

Dosis de Mantenimiento

• 1-2 mg/kg/hora en infusión continua 1

Dosis Máxima

• 60 mg/kg/día en casos refractarios, aunque raramente se requieren dosis tan altas

Consideraciones Importantes

• Mayor eficacia que fenitoína en estudios comparativos (88% vs 84% de control de crisis) 1
• Menor riesgo de hipotensión y efectos adversos cardiovasculares que fenitoína 1, 5
• Control de crisis más rápido (20 minutos tras la infusión) 1
• Contraindicado en enfermedad hepática grave, trastornos del ciclo de la urea y embarazo

Algoritmo de Tratamiento para Estatus Epiléptico

1. Primera línea: Benzodiacepinas (lorazepam IV o diazepam IV)
2. Segunda línea (si persisten las crisis tras benzodiacepinas):
   • Opción preferida: Ácido valproico 30 mg/kg IV (5-6 mg/kg/min) → mantenimiento 1-2 mg/kg/hora
   • Alternativa 1: Levetiracetam 40 mg/kg IV (en 5 min) → mantenimiento 500-1500 mg cada 12 horas
   • Alternativa 2: Fenitoína 20 mg/kg IV (máx. 50 mg/min) → mantenimiento 100 mg cada 6-8 horas
3. Tercera línea (si persisten las crisis):
   • Considerar combinación de anticonvulsivantes de segunda línea
   • Anestésicos (propofol, midazolam o barbitúricos)

Puntos Clave y Precauciones

• El ácido valproico ha demostrado mayor eficacia y mejor perfil de seguridad que la fenitoína en estudios comparativos 1, 5
• El levetiracetam presenta menos interacciones farmacológicas y efectos adversos que la fenitoína 4
• La fenitoína requiere monitorización cardíaca estricta y tiene mayor riesgo de hipotensión 2
• Monitorizar niveles séricos de los fármacos para ajustar dosis de mantenimiento
• Buscar y tratar simultáneamente las causas subyacentes del estatus epiléptico (hipoglucemia, hiponatremia, hipoxia, toxicidad por drogas, infección) 1

La elección del fármaco debe considerar la eficacia, velocidad de administración, perfil de efectos adversos y comorbilidades del paciente, pero el ácido valproico a dosis de 30 mg/kg ha demostrado ser la opción más eficaz y segura para el control del estatus epiléptico refractario a benzodiacepinas.