Manejo Inicial de Convulsiones que Duran 2 Minutos o Más
Las benzodiacepinas intravenosas son el tratamiento de primera línea para convulsiones que duran 2 minutos o más, siendo el lorazepam IV (4 mg) o diazepam IV (5-10 mg) las opciones preferidas por su rápida acción y eficacia. 1, 2, 3
Algoritmo de Manejo
Primera Línea: Benzodiacepinas
- Lorazepam IV: 4 mg administrado lentamente (2 mg/min)
- Si las convulsiones persisten después de 10-15 minutos, se puede administrar una dosis adicional de 4 mg 3
- Alternativa: Diazepam IV 5-10 mg (administrar lentamente, tomando al menos 1 minuto por cada 5 mg)
- Puede repetirse en 10-15 minutos si es necesario, hasta una dosis máxima de 30 mg 2
- Si no hay acceso IV disponible: Midazolam intramuscular es una alternativa eficaz
Segunda Línea (si las convulsiones persisten después de las benzodiacepinas):
- Fenitoína/Fosfenitoína IV: 15-20 mg/kg a una velocidad no mayor de 50 mg/min 4
- Alternativas:
- Valproato IV: 30 mg/kg (eficacia del 88% en estudios)
- Levetiracetam IV: 30 mg/kg (eficacia del 73% en estudios) 1
Consideraciones Importantes
Monitorización y Soporte
- Mantener vía aérea permeable
- Monitorizar signos vitales continuamente
- Tener disponible equipo de ventilación asistida
- Monitorizar ECG durante la administración de medicamentos IV
Precauciones con Benzodiacepinas
- Principal riesgo: depresión respiratoria
- Mayor riesgo en pacientes con enfermedad pulmonar crónica o estado cardiovascular inestable
- Monitorizar la saturación de oxígeno durante y después de la administración
Ventajas del Lorazepam sobre Diazepam
- Mayor duración de acción (varias horas vs. 20-30 minutos)
- Menor redistribución a tejidos periféricos
- Permite tiempo suficiente para iniciar terapia anticonvulsivante de mantenimiento 5
Puntos Clave para la Práctica Clínica
- No esperar a que una convulsión dure 30 minutos para iniciar tratamiento
- Las convulsiones que duran más de 5 minutos tienen poca probabilidad de resolverse espontáneamente 6, 7
- El tiempo hasta el tratamiento influye significativamente en la respuesta terapéutica
- La mortalidad y morbilidad aumentan considerablemente con la duración de la actividad convulsiva, especialmente después de 60 minutos 7
Errores Comunes a Evitar
- Retrasar el inicio del tratamiento esperando que la convulsión cese espontáneamente
- Administrar dosis inadecuadas o subdosificación de benzodiacepinas
- No prepararse para posibles complicaciones respiratorias
- Administrar fenitoína demasiado rápido (puede causar hipotensión y arritmias)
- No monitorizar adecuadamente los signos vitales durante la administración de medicamentos
La evidencia actual respalda firmemente el inicio temprano del tratamiento con benzodiacepinas en convulsiones que duran 2 minutos o más, sin esperar a que se cumpla la definición tradicional de estado epiléptico (≥5 minutos), para prevenir la progresión a estado epiléptico refractario y reducir la morbimortalidad asociada.