Inducción Anestésica en Pacientes con Estenosis Aórtica para Cirugía de Reemplazo Valvular
La inducción anestésica óptima en pacientes con estenosis aórtica que se someten a cirugía de reemplazo valvular debe mantener la estabilidad hemodinámica mediante el uso de etomidato como agente inductor, opioides potentes como sufentanilo o remifentanilo, y monitorización invasiva completa, evitando agentes que causen vasodilatación significativa como el propofol. 1
Consideraciones Fisiopatológicas Fundamentales
La estenosis aórtica representa un desafío anestésico importante debido a:
- Obstrucción al flujo de salida del ventrículo izquierdo
- Hipertrofia ventricular izquierda con disfunción diastólica
- Dependencia crítica de:
- Precarga adecuada
- Resistencia vascular sistémica mantenida
- Ritmo sinusal con frecuencia cardíaca controlada
- Contractilidad miocárdica preservada
Protocolo de Inducción Anestésica Recomendado
1. Monitorización Pre-inducción
- Monitorización arterial invasiva (antes de la inducción)
- Acceso venoso central
- Ecocardiografía transesofágica (ETE) 2
- Monitorización de temperatura en dos sitios (cerebral/central y visceral) 2
2. Agentes de Inducción
Hipnóticos:
Primera elección: Etomidato (0.2-0.3 mg/kg)
- Causa significativamente menos hipotensión que propofol en pacientes con estenosis aórtica severa 1
- Mantiene mejor la presión arterial media y requiere menos vasopresores
Alternativa: Remimazolam
- Requiere menos soporte vasopresor durante la inducción y mantenimiento 3
- Particularmente útil en pacientes con estenosis aórtica severa
Evitar: Propofol como agente principal de inducción
- Causa el doble de episodios de hipotensión comparado con etomidato 1
- Requiere mayor uso de fenilefrina y efedrina para mantener la presión arterial
Opioides:
- Recomendados:
3. Mantenimiento Anestésico
- Anestesia balanceada con opioides a dosis altas
- Agentes inhalatorios a concentraciones bajas (0.5 CAM)
- Infusión de remifentanilo (0.5-1 mcg/kg/min) 5
- Monitorización continua con ETE para evaluar función ventricular y precarga
Manejo Hemodinámico
Objetivos Críticos:
- Mantener presión arterial media > 70 mmHg
- Evitar taquicardia (FC ideal 60-70 lpm)
- Mantener resistencias vasculares sistémicas
- Asegurar precarga adecuada
Manejo de Hipotensión:
- Fenilefrina (50-100 mcg en bolos) como vasopresor de primera línea
- Efedrina (5-10 mg) si se requiere efecto cronotrópico adicional
- Noradrenalina en infusión para hipotensión persistente
Consideraciones Especiales
Pacientes con Disfunción Ventricular:
- En pacientes con FEVI <50% y estenosis aórtica severa:
Pacientes con Estenosis Aórtica Muy Severa:
- En pacientes con Vmax ≥5 m/s o gradiente medio ≥60 mmHg:
- El reemplazo valvular es altamente apropiado (puntuación 7-8/9) 2
- Mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica durante la inducción
- Considerar soporte inotrópico profiláctico
Precauciones y Complicaciones Potenciales
- Evitar anestesia regional como técnica principal en pacientes con estenosis aórtica severa para cirugía cardíaca 2, 6
- Tener preparados vasopresores antes de la inducción
- Anticipar posible necesidad de soporte inotrópico
- Planificar estrategias de rescate para complicaciones como:
- Hipotensión severa refractaria
- Insuficiencia cardíaca aguda
- Arritmias
Conclusión Práctica
La inducción anestésica en pacientes con estenosis aórtica para cirugía de reemplazo valvular debe enfocarse en mantener la estabilidad hemodinámica. El etomidato combinado con opioides potentes (sufentanilo o remifentanilo) proporciona las mejores condiciones hemodinámicas. La monitorización invasiva completa, incluyendo ETE, es esencial para guiar el manejo y detectar complicaciones tempranamente.