What are the causes of pleuritic pain?

CAUSAS DEL DOLOR PLEURÍTICO

El dolor pleurítico puede ser causado por múltiples patologías, siendo el tromboembolismo pulmonar la causa grave más común, presente en 5-21% de los pacientes que acuden a urgencias con este síntoma. 1

Características del dolor pleurítico

El dolor pleurítico se caracteriza por ser:

• Agudo, punzante o quemante
• Empeora con la inspiración y espiración
• Localizado en el tórax
• Puede estar asociado a disnea

Causas principales

Causas potencialmente mortales

1. Tromboembolismo pulmonar (TEP)

   • Principal causa grave de dolor pleurítico 1
   • Características:
     • Dolor pleurítico en 75% de los pacientes con TEP y derrame pleural 2
     • Disnea desproporcionada al tamaño del derrame pleural 2
     • Taquicardia y disnea en >90% de los pacientes 3
     • Puede presentarse con síncope en casos graves 3

2. Síndrome coronario agudo

   • Puede presentarse como dolor pleurítico atípico
   • Signos de alarma: diaforesis, taquipnea, taquicardia, hipotensión, crepitantes, S3, soplo de insuficiencia mitral 3

3. Disección aórtica

   • Dolor torácico o de espalda de inicio súbito y severo
   • Diferencial de pulsos en extremidades (presente en 30% de los casos)
   • Síncope en >10% de los casos 3

4. Ruptura esofágica

   • Emesis, enfisema subcutáneo, neumotórax (20% de pacientes)
   • Disminución o ausencia unilateral de ruidos respiratorios 3

Causas infecciosas

1. Neumonía

   • Fiebre, dolor torácico localizado
   • Puede ser pleurítico con frote pleural
   • Matidez regional a la percusión, egofonía 3
   • Puede coexistir con TEP, complicando el diagnóstico 4

2. Infecciones virales

   • Agentes comunes: coxsackievirus, virus sincitial respiratorio, influenza, parainfluenza, paperas, adenovirus, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr 1

Causas pleurales

1. Pleuritis

   • Puede ser causada por asbestos, presentándose como derrame pleural agudo
   • Exudativo y frecuentemente hemorrágico
   • Puede persistir por meses, ser bilateral o recurrente
   • Frote pleural presente en algunos casos 3

2. Neumotórax

   • Dolor torácico agudo
   • Disnea y dolor con la inspiración
   • Ausencia unilateral de ruidos respiratorios 3

Causas cardíacas no coronarias

1. Pericarditis

   • Fiebre, dolor pleurítico que aumenta en posición supina
   • Frote pericárdico 3

2. Miocarditis

   • Fiebre, dolor torácico, insuficiencia cardíaca, S3 3

Causas musculoesqueléticas

1. Costocondritis/Síndrome de Tietze
   • Sensibilidad de las articulaciones costocondrales 3

Otras causas

1. Herpes zóster

   • Dolor en distribución dermatómica
   • Desencadenado por el tacto
   • Erupción característica (distribución unilateral y dermatómica) 3

2. Exposición al asbesto

   • Puede causar dolor pleurítico crónico severo (raro)
   • Evidencia radiográfica de enfermedad pleural desde placas hasta engrosamiento pleural difuso y circunscrito 3

Abordaje diagnóstico

1. Evaluación inicial:

   • Electrocardiograma (en 10 minutos de la llegada) para descartar isquemia/lesión cardíaca 3
   • Radiografía de tórax para descartar neumonía, neumotórax y otras causas evidentes
   • Evaluación de signos vitales (taquicardia, taquipnea, hipotensión)

2. Para sospecha de TEP:

   • Utilizar regla de decisión clínica validada
   • Considerar dímero-D como prueba inicial de cribado
   • TC angiografía pulmonar para confirmar el diagnóstico 1, 2

3. Para sospecha de SCA:

   • ECG seriados (cada 15-30 minutos en la primera hora)
   • Troponinas 3

Puntos clave para recordar

• El dolor pleurítico asociado a derrame pleural es altamente sugestivo de TEP 5
• La presencia de dolor torácico a la palpación o con la inspiración reduce significativamente la probabilidad de SCA 3
• En pacientes menores de 40 años, la causa más común de dolor pleurítico y derrame pleural es el TEP 2
• El TEP es probablemente responsable de un porcentaje significativo de derrames pleurales exudativos no diagnosticados 5

Consideraciones especiales

• En pacientes con EPOC, siempre considerar la posibilidad de comorbilidad cardíaca como síndrome coronario agudo 6
• En pacientes con neumonía que inicialmente responden al tratamiento pero luego empeoran, considerar TEP concomitante 4
• En pacientes con síntomas persistentes, fumadores y mayores de 50 años con neumonía, es importante documentar la resolución radiográfica con radiografía de tórax de control seis semanas después del tratamiento inicial 1